LIBERMED - Książki medyczne i weterynaryjne wszystkich wydawców w jednym miejscu
  • Dzień z życia prowincjonalnej lekarki.


    inkalekarka

    Weźmy na przykład wtorek. We wtorki bardzo rzadko miewam dyżury, ale o tym za chwilę.
    We wtorek, jak każdego dnia wstaję rano, zjadam śniadanie i spacerem udaję się do pracy. Mieszkanie na prowincji ma jeden podstawowy plus - do pracy chodzę spacerem, jakieś 5-7 minut, spoglądając w międzyczasie na góry. Góry mnie wyciszają. Tak wyciszona przed 8.00 docieram do pracy. Przebieram się i idę na oddział. Przed odprawą, która zaczyna się o 8.15, robię sobie jeszcze herbatę i zerkam w system, sprawdzając, co u moich pacjentów.

    Punkt 8.15 schodzimy się wszyscy w jednej dyżurce - lekarze, ordynator, oddziałowa, czasem jacyś stażyści. Przez minimum godzinę omawiamy po kolei wszystkich naszych 60-70 pacjentów. Każdy po kolei opowiada o swoich pacjentach, o stanie zdrowia, o wynikach badań, o planach.

    Po 9.00, czasem trochę później kończy się czas mojego wyciszenia. Wpadam do swojej dyżurki, po drodze zabierając z punktu pielęgniarskiego zleceniówki moich pacjentów. Ostatnio ok. dziewięciu-dziesięciu. Wszystko z powodu problemów związanych z organizacją pracy, o której pisałam w jednym z  poprzednich artykułów. No i się zaczyna jedna wielka gonitwa. Rozpoczynam pracę od sprawdzenia wyników badań moich pacjentów - koło 9.30 na szczęście większość dzisiejszych badań jest już zrobiona - chyba, że są to witamina B12, kwas foliowy, czy wirusy hepatotropowe - te badania nasz szpital wykonuje raz w tygodniu koło czwartku. Sprawdzam wyniki, zmieniam w zależności od nich zlecenia, planuję kolejne badania laboratoryjne czy obrazowe. Sprawdzam też dzisiejsze „planówki”. Na naszym oddziale panuje system „kolejkowy”. Wszyscy lekarze na danym skrzydle ustawieni są w „kolejkę” w kolejności alfabetycznej - i według niej przyjmujemy pacjentów, tak samo ostrodyżurowych, jak i planowych. Dzisiaj, póki co, mam jedną planówkę.

    Wyruszam na wizytę. Zaczynam od pań na czwórce - obie przyjęte na nasz pododdział gastroenterologiczny. Jedna miała wczoraj kolonoskopię kontrolną po usuniętym rok temu raku esicy, druga kolonoskopię ma dziś - kontrola po wykonanej rok temu polipektomii. Obie przesympatyczne, jedna wychodzi do domu dziś, druga jutro. Niestety druga, pomimo moich nalegań (z jednej strony związanych z płatnościami za hospitalizację - NFZ płaci nam dopiero za 3-dniowe hospitalizacje, z drugiej z możliwymi powikłaniami po znieczuleniu do kolonoskopii czy wykonanej ponownie dziś polipektomii) decyduje się jednak na wypis na własne żądanie. Drugi wypis do zrobienia w dniu dzisiejszym. Rewelacja.

    Idę dalej. Następna sala to pacjent, którego prowadzę od około 3 tygodni. Przyjęty niby planowo - stacja dializ, co jakiś czas wysyła nam niedokrwistości do przetoczenia. W dniu wypisu jednak zagorączkował. W dwukrotnie pobieranych posiewach krwi nic. A gorączka do 40 stopni. W zdjęciu płuc nic, zero objawów, w ECHO serca nic, zero pomysłu. A w badaniach CRP koło 100, prokalcytonina 3,5. Włączamy po kolei różne antybiotyki, codziennie wiszę na telefonie ze stacją dializ i onkologami - pacjent jest po usunięciu właściwie całego układu moczowego z powodu rozsianego nowotworu. Zostało mu tylko lewe nadnercze - z przerzutem 6x6 cm, z rozpadem w części centralnej. Po około tygodniu wreszcie pojawiają się jakieś objawy - zmiany osłuchowe nad płucami. Dziś pacjent ma się już zupełnie nieźle, prokalcytonina spadła do 0,7, CRP niestety nadal wysokie, ale cały czas je kontrolujemy, temperatura co kilka dni wzrasta jedynie do 37-37,5, zmiany osłuchowe ładnie się wycofują. Może niedługo uda się wreszcie wypisać pacjenta do domu.

    Następna męska sala - tu przyjęty kilka dni temu pacjent ostrodyżurowy z alkoholową marskością wątroby, żółtaczką, wodobrzuszem dziś czuje się już lepiej, bilirubina spadła z 12 do 5, zaczyna być rehabilitowany, na jutro zleconą ma gastrofiberoskopię. Tutaj jak codziennie czeka mnie jeszcze długa rozmowa z troskliwą żoną, która przez większość dnia nie opuszcza pijącego całe życie męża.

    Sala numer 12 - izolatka. Tutaj "mieszka" przyjęta w zeszłym tygodniu w trybie pilnym pacjentka z podejrzeniem niedokrwiennego zapalenia jelita grubego. Po zebraniu wywiadu głównym problemem okazuje się być biegunka poantybiotykowa od listopada. Pacjentka badana była przez różnych lekarzy, leżała już w dwóch szpitalach, nikt nie był w stanie jej pomóc. Badanie nr 1 na naszym oddziale przy biegunce to badanie kału w kierunku toksyn Clostridium difficile. Już w dniu przyjęcia dowiadujemy się o przyczynie biegunki u pacjentki, włączamy metronidazol, stosujemy izolację, drugą w tym momencie na naszym skrzydle. Po tygodniu leczenia pacjentka czuje się lepiej, biegunka ustąpiła, pewnie pod koniec tygodnia wyjdzie do domu.

    Została mi jeszcze wychodząca dziś do domu starsza pani, po 80-tce, hospitalizowana w naszym poddziale geriatrii z powodu zawrotów głowy i gorączek (tak, większość zawrotów głowy w naszym rejonie lekarze rodzinni kierują na internę, a nie na neurologię). Zawroty głowy okazały się być związane ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego, upośledzeniem przepływu mózgowego i zanikami korowo-podkorowymi oraz móżdżku. A gorączki banalnie, jak u 90% starszych osób, spowodowane były zakażeniem układu moczowego.

    Na koniec dwie starsze panie z zespołem otępiennym znacznego stopnia, przyjęte w trybie ostrodyżurowym z powodu odwodnienia, ostrego uszkodzenia nerek, zaburzeń kontaktu i zakażenia układu moczowego - czyli taki nasz stardard. Dziś już w nieco lepszym stanie.

    Uff. Minęła godzina albo dwie. Zależy, ile rodzin po drodze zdążyło mnie zaczepić, pytając o stan zdrowia swoich najbliższych. 

    Czas na „planówkę”. Pacjent skierowany do szpitala jako „ICD10 - inne choroby wątroby”. Zaraz na początku wyciąga badania obrazowe wykonane ambulatoryjnie - USG z opisanymi zmianami w wątrobie, najpewniej o charakterze naczyniaka, do dalszej diagnostyki oraz TK brzucha wykonane tydzień później - trzy naczyniaki, największy wielkości 11cm. Poza tym do tej pory niechorujący, nie leczący się przewlekle, okresowo ma bóle brzucha i pleców. Pytanie podstawowe - po co ktoś kieruje takiego pacjenta na planową hospitalizację? Wyłącznie, żeby wydać z systemu opieki zdrowotnej niepotrzebnie pieniądze.

    Wracam do dyżurki. Kończę uzupełniać zleceniówki, zabieram się za wypełnianie papierów nowego pacjenta, zlecam podstawowe badania, zdjęcie klatki piersiowej, w wolnej chwili obejrzę jeszcze później te naczyniaki w USG.

    Koło 12.00, codziennie, choćby się waliło i paliło, robimy sobie z koleżankami 15-20-minutową przerwę na obiad. Na parterze szpitala mamy stołówkę, w której żywi się cały szpital - przyjście później niż o 12.00 skutkuje możliwością zjedzenia wyłącznie „resztek”.

    Po obiedzie szybka herbata i czas na wypisy. W między czasie wpada co chwilę jakaś rodzina pacjentów moich albo moich kolegów; co chwilę dzwoni jakiś telefon - czy to pielęgniarki, czy to inne oddziały z prośbą o konsultację, czy tzw.”linie miejskie” z pytaniami różnej maści. Skupienie się na wypisach w tym „ulu” graniczy z cudem. 

    Jakby tego jeszcze było mało, okazuje się, że znów jest moja kolejka. Będzie przyjęcie z SORu - pacjentka z niedokrwistością. Lecę jak najprędzej zrobić przyjęcie, zlecam badania, grupę krwi, wypisuję zapotrzebowanie na KKCz. Zaraz zrobię jeszcze pacjentce USG brzucha.

    Zapomniałabym całkiem o przedstawicielach firm farmaceutycznych, którzy przynajmniej raz na godzinę wpadają do naszej dyżurki na 10-15 min. Opowiadają o swoich preparatach, pomimo, że nikt ich nie słucha, głównie z powodu braku czasu i ciągłej gonitwy.

    W międzyczasie skończyłam wypisy, zaniosłam do sekretariatu, zrobiłam USG brzucha nowym pacjentom, skończyłam wypełniać wszystkie ankiety i inne „najpotrzebniejsze” przy przyjęciu dokumenty. Do tego od południa próbuję załatwić pacjentowi z naczyniakiem konsultację chirurga naczyniowego - wiszę od dwóch godzin na telefonie, wreszcie udaje mi się złapać któregoś z kolegów. Uff. Wybiła 14.30. Padam na twarz ze zmęczenia i pragnienia. Czas na kolejną herbatę. I na przebiegi. Najważniejszy element mojej pracy, przynajmniej dla prokuratora.

    Koło 15.00 kończę moją pracę. Zbieram szybko rzeczy i pędzę do centrum, jak co wtorek do szkoły, w  której dorabiam. Zwykle, kiedy mówię komuś, że dorabiam jako nauczyciel, wszyscy robią wielkie oczy. A ja nawet to lubię. Uczę techników farmaceutycznych farmakologii. Z jednej strony na bieżąco powtarzam sobie wszystkie leki, przede wszystkim te, których na co dzień nie używam, a z drugiej mam chwilę oddechu od tej gonitwy na oddziale, od ciągłej odpowiedzialności za życie drugiego człowieka. Tutaj odpowiadam jedynie za przeprowadzone zajęcia i wystawienie ocen. I za sprawdzenie kartkówek, które robię im co tydzień ;)

    Do domu wracam po 18.00. Zmęczona. Ale zadowolona. Jutro dyżur…

    A Wam jak minął dzisiejszy dzień?


    • Like 2
      Raport News


    Opinie o użytkowniku

    Recommended Comments

    Zmęczyłem się od samego czytania ;-) Dużo czasu na przemyślenie wszytskiego to raczej nie ma...

    PS. USG w tym pędzie już sama robisz czy prosisz radiologów?

    pozdrawiam!

    Udostępnij ten komentarz


    Link do komentarza
    Udostępnij na innych stronach


    Utwórz konto lub zaloguj się, aby skomentować

    Musisz być użytkownikiem, aby dodać komentarz

    Utwórz konto

    Zarejestruj nowe konto na forum. To jest łatwe!

    Zarejestruj nowe konto

    Zaloguj się

    Masz już konto? Zaloguj się.

    Zaloguj się


  • Podobna zawartość

    • Przez inkalekarka
      Wróciłam właśnie z VI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, gdzie przez prawie trzy dni szerokie grono specjalistów zarówno medycyny zachowawczej (czyli różnych specjalizacji wywodzących się z interny: diabetologii, kardiologii, hipertensjologii, geriatrii, endokrynologii, ale też psychologowie, psychiatrzy), jak i zabiegowcy - chirurdzy bariatrzy i ginekolodzy dyskutowali o coraz poważniejszym problemie, jakim jest nadmierna masa ciała w społeczeństwie.
      Trudno byłoby zawrzeć wszystkie ciekawe wnioski i spostrzeżenia w jednym artykule, dlatego postanowiłam rozpocząć mały cykl tekstów o nadwadze i otyłości. Dziś zacznę od przyczyn i przerażających badań statystycznych o rozpowszechnieniu problemu w populacji polskiej.
      Według pierwszych danych z badania WOBASZ  II (Wieloośrodkowego Ogólnopolskiego Badania Stanu Zdrowia Ludności, przeprowadzonego w latach 2013-2016) w Polsce tylko 32% mężczyzn i 45% kobiet w wieku 20 lat i więcej ma prawidłową masę ciała.  O prawidłowej masie ciała mówimy oczywiście obliczając BMI pacjenta - norma to zakres 18,5-25. O osobach z BMI poniżej 18,5 mówimy jako o niedożywionych, a jeśli chodzi o wartości powyżej normy tutaj sytuacja jest nieco bardziej skomplikowana: 
      25,0–29,99 – nadwaga 30,0–34,99 – I stopień otyłości  35,0–39,99 – II stopień otyłości > 40,0 – III stopień otyłości (otyłość skrajna) Oczywiście poza BMI pacjenta bierzemy pod uwagę także obwód talii (maksymalny prawidłowy u kobiet to 80 cm, u mężczyzn 94 cm) oraz wskaźnik WHR (Waist-to-Hip Ratio), inaczej „talia-biodro” - graniczne wartości referencyjne dla mężczyzn to 1, dla kobiet natomiast 0,8.
      Jeśli chodzi o przyczyny tu sprawa zaczyna się komplikować. Podstawową rzeczą jest oczywiście nadmierna podaż energii z pożywienia oraz brak ruchu. Ale niestety sytuacja nie jest tak prosta jak mogłoby się wydawać. Okazuje się, że przyczyn  według różnego rodzaju badań naukowych jest dużo więcej. Pamiętamy oczywiście o zaburzeniach hormonalnych i każdego pacjenta z nadmierną masą ciała powinniśmy „sprawdzić” pod tym kątem. Ale co z pacjentami, u których „hormonalną” przyczynę wykluczyliśmy?
      Po pierwsze, jak zawsze - genetyka. Wyizolowano gen otyłości - tzw. gen FTO (fat mass and obesity associated gene), którego polimorfizmy mają wpływ na naszą masę ciała. Gen FTO jest zlokalizowany na chromosomie 16 (16q12.2). Nie poznano jednak całkowicie mechanizmu działania genu FTO w regulacji gospodarki energetycznej. Wiadomo, że gen ten koduje demetylazę 2-oxoglutaranową, zależną od DNA - enzym obecny w wielu tkankach, szczególnie w podwzgórzu, ośrodku kontrolują- cym łaknienie i wydatkowanie energii. Ekspresja tego genu jest hamowana przez pośrednie metabolity cyklu Krebsa, w szczególności fumaran. Uważa się, że wariant genu FTO predysponującego do otyłości może odgrywać rolę raczej w kontroli przyjmowania pokarmu i rodzaju preferencji żywieniowych, w mniejszym stopniu w regulacji wydatkowania energii. Ponadto uważa się, że nosicielstwo niektórych alleli sprzyja pewnemu zwiększonemu ryzyku zachorowania, choć nie jest to czynnik decydujący, gdyż dominującą rolę odgrywają jednak czynniki środowiskowe.
      Jeśli chodzi o połączenie czynników środowiskowych i genetyki, a dokładnie diety i genów, tutaj pojawiają się nutrigenetyka i nutrigenomika, czyli dziedziny badające zależność między genomem a składnikami odżywczymi diety. Nutrigenomika określa wpływ składników odżywczych diety na ekspresję genów, a także opisuje oddziaływanie poszczególnych składników na przemiany metaboliczne i homeostazę organizmu (np. związek między składnikami diety a chorobami nowotworowymi). Natomiast uwarunkowanymi genetycznie różnicami w odpowiedzi metabolicznej na poszczególne składniki diety zajmuje się nutrigenetyka. I tu dochodzimy do dietetyki przyszłości, czyli stosowania diety zależnej od DNA. Badanie genetyczne określa np. predyspozycje pacjenta do hiperglikemii oraz hipercholesterolemii, a także do rozwoju tkanki tłuszczowej trzewnej i zespołu metabolicznego. Raport omawiający wynik uwzględnia również informację dotyczącą metabolizowania węglowodanów, białek, tłuszczów, witamin: D, E, A, C, B6, B12, homocysteiny, kwasu foliowego, analizuje reakcję organizmu na ograniczenia kaloryczne oraz potencjał detoksykacyjny i antyoksydacyjny. Dzięki temu możemy łatwo dobrać pacjentowi dietę pod kątem jego możliwości metabolizmu białek, węglowodanów, tłuszczów i związku z tym ich zawartości procentowej w diecie.
      Z drugiej strony mówi się też o przyczynach pochodzenia „mózgowego” – badania mówią o znacznym wpływie czynników psychologicznych, neurohormonalnych na nadmierną masę ciała.
      Zacznijmy od tego, że jedzenie w dzisiejszych czasach nie zaspokaja tylko naszych potrzeb fizjologicznych (głód), ale też zaspokaja potrzeby psychiczne jednostki, jak pragnienie miłości, bezpieczeństwa, aprobaty, pomaga w radzeniu sobie ze stresem, odczuwanym żalem i złością, służy też do wyrażania sympatii, szacunku, miłości. Jedzenie jest więc złożoną czynnością psychologiczną i społeczną. Ale przejdźmy do konkretów na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Podwzgórze jest częścią mózgu, która kieruje podstawowymi funkcjami biologicznymi, kontroluje procesy odpowiedzialne za regulację uczucia głodu i sytości. Regulacja ta oparta jest na sieci wzajemnych powiązań: układu hormonalnego (insulina, hormony płciowe, glikokortykosterydy, glukagon i in.), substancji regulacyjnych (leptyny, neuropeptyd Y, endorfiny, galanina), enzymów, oraz neuroprzekaźników (serotonina, dopamina, noradrenalina). Jakiekolwiek zaburzenia powstałe na każdym z tych etapów mogą prowadzić do zaburzeń odżywiania. Biologia tłumaczy również mechanizm wpływu jedzenia na samopoczucie człowieka. Dostarczenie organizmowi pokarmu, szczególnie słodkiego związane jest ze zwiększonym wydzielaniem endorfin, co z kolei działa na człowieka uspokajająco. Serotonina i endorfiny, modyfikujące apetyt, mają ścisły związek z nałogowym jedzeniem. Endorfiny obniżają też poziom niepokoju i poprawiają samopoczucie.
      Ponadto badania wykazały również, że mózgi osób otyłych, podobnie jak mózgi osób uzależnionych, mają mniejszą gęstość tzw. receptorów dopaminowych typu 2, związanych z układem nagrody. Prawdopodobnie jest to reakcja, mająca osłabić efekt częstych wyrzutów dopaminy, które są skutkiem częstego przyjmowania narkotyku lub pożywienia.
      Nadmierne łaknienie (binge-eating) - żarłoczność, obżarstwo, jako zaburzenie charakteryzuje się (podobnie jak bulimia) gwałtownym pochłanianiem pożywienia, jednak napadom nadmiernego łaknienia nie towarzyszą wymioty, ani inne formy przeczyszczania organizmu. Zaburzenia tego typu stwierdza się u 30% otyłych podejmujących leczenie. Badania pokazują stosunkowo silne korelacje pomiędzy psychopatologią związaną z odżywianiem, otyłością i agresją. Objadane się jest też związane z wysokim poziomem lęku oraz z niską samooceną i oceną własnego ciała.
      Ponadto wpływ na masę ciała mają także nawyki żywieniowe, wyniesione z rodzinnego domu oraz sytuacje, w których jemy. Okazuje się bowiem, że najwięcej jemy „nieświadomie”, czyli wykonując inną czynność, najczęściej oglądając telewizję czy prowadząc samochód, a także podczas spotkań towarzyskich połączonych z piciem alkoholu.
      W kolejnym „odcinku” parę słów o badaniach na temat wpływu naszej jelitowej flory bakteryjnej na otyłość, czyli jak z myszy chudej po przeszczepieniu kału ze „złą” florą zrobiono mysz grubą

      Piśmiennictwo:
      Edyta Adamska, Lucyna Ostrowska, Nutrigenetyka i nutrigenomika a leczenie otyłości i chorób towarzyszących, Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010;1(3):156-167. Katarzyna Kolackov, Łukasz Łaczmański, Grażyna Bednarek-Tupikowska: Wpływ polimorfizmów genu FTO na ryzyko otyłości, Via Medica Endokrynologia MARTA MAKARA-STUDZIŃSKA , ALINA BUCZYJAN , JUSTYNA MORYLOWSKA, Jedzenie - przyjaciel i wróg. Korelaty psychologiczne otyłości. Przegląd piśmiennictwa, Zdr Publ 2007;117(3):392-396 Agata Juruć, Paweł Bogdański, Osobowość w rozmiarze XXL. Psychologiczne czynniki ryzyka otyłości, WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Via Medica
    • Przez mania
      Hej!
      Czy ktoś orientuje się może, czy warto robić specjalizację z medycyny nuklearnej? Czy jest to dziedzina, która będzie raczej się nadal rozwijać i będzie rosło zapotrzebowanie na specjalistów, czy też będzie ono raczej stałe? Jak wygląda przeciętny dzień pracy w tej specjalności?
      I oczywiście jak się kształtują zarobki - jakie są możliwości dorabiania? Czy zarobki po rezydenturze tylko w szpitalu są w miarę godne?
    • Przez ElizaE
      Wyjechalam z Polski do USA jak bylam mala wiec moj polski jest taki sobie
      Jestem tutaj lekarzem i mam kilka pytan bo od czasu do czasu dostaje pytania jak wszystko wyglada w Polsce.
      Z tego co czytalam to konczy sie szkole srednia, idzie sie na studia medyczne (6 lat?), potem staz (1 rok) i egzamin LEK.  A pozniej rezydentura np w pediatri, chirurgi, etc (2-6 lat).
      Jak wyglada staz?  Czy tak jak w USA to znaczy kilka miesiecy kliniki, szpitalu, na oddziale ICU, etc?
      Jak wyglada residentura?  Co robicie, ile godzin, etc.
      Przepraszam za wszelkie bledy.