LIBERMED - Książki medyczne i weterynaryjne wszystkich wydawców w jednym miejscu

inkalekarka

Publicystyka MedFor.me
  • Postów

    10
  • Dołączył

  • Ostatnio

  • Days Won

    3

inkalekarka last won the day on March 24 2016

inkalekarka had the most liked content!

Reputacja

7 Użytkownik o neutralnej reputacji

2 obserwujących

O inkalekarka

  • Ranga
    Użytkownik

Profile Information

  • Status
    Lekarz
  • Miasto uczelni:
    Wrocław
  • Rok rozpoczęcia studiów
    2007
  • Wydział
    LEK
  1. Wróciłam właśnie z VI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, gdzie przez prawie trzy dni szerokie grono specjalistów zarówno medycyny zachowawczej (czyli różnych specjalizacji wywodzących się z interny: diabetologii, kardiologii, hipertensjologii, geriatrii, endokrynologii, ale też psychologowie, psychiatrzy), jak i zabiegowcy - chirurdzy bariatrzy i ginekolodzy dyskutowali o coraz poważniejszym problemie, jakim jest nadmierna masa ciała w społeczeństwie. Trudno byłoby zawrzeć wszystkie ciekawe wnioski i spostrzeżenia w jednym artykule, dlatego postanowiłam rozpocząć mały cykl tekstów o nadwadze i otyłości. Dziś zacznę od przyczyn i przerażających badań statystycznych o rozpowszechnieniu problemu w populacji polskiej. Według pierwszych danych z badania WOBASZ II (Wieloośrodkowego Ogólnopolskiego Badania Stanu Zdrowia Ludności, przeprowadzonego w latach 2013-2016) w Polsce tylko 32% mężczyzn i 45% kobiet w wieku 20 lat i więcej ma prawidłową masę ciała. O prawidłowej masie ciała mówimy oczywiście obliczając BMI pacjenta - norma to zakres 18,5-25. O osobach z BMI poniżej 18,5 mówimy jako o niedożywionych, a jeśli chodzi o wartości powyżej normy tutaj sytuacja jest nieco bardziej skomplikowana: 25,0–29,99 – nadwaga 30,0–34,99 – I stopień otyłości 35,0–39,99 – II stopień otyłości > 40,0 – III stopień otyłości (otyłość skrajna) Oczywiście poza BMI pacjenta bierzemy pod uwagę także obwód talii (maksymalny prawidłowy u kobiet to 80 cm, u mężczyzn 94 cm) oraz wskaźnik WHR (Waist-to-Hip Ratio), inaczej „talia-biodro” - graniczne wartości referencyjne dla mężczyzn to 1, dla kobiet natomiast 0,8. Jeśli chodzi o przyczyny tu sprawa zaczyna się komplikować. Podstawową rzeczą jest oczywiście nadmierna podaż energii z pożywienia oraz brak ruchu. Ale niestety sytuacja nie jest tak prosta jak mogłoby się wydawać. Okazuje się, że przyczyn według różnego rodzaju badań naukowych jest dużo więcej. Pamiętamy oczywiście o zaburzeniach hormonalnych i każdego pacjenta z nadmierną masą ciała powinniśmy „sprawdzić” pod tym kątem. Ale co z pacjentami, u których „hormonalną” przyczynę wykluczyliśmy? Po pierwsze, jak zawsze - genetyka. Wyizolowano gen otyłości - tzw. gen FTO (fat mass and obesity associated gene), którego polimorfizmy mają wpływ na naszą masę ciała. Gen FTO jest zlokalizowany na chromosomie 16 (16q12.2). Nie poznano jednak całkowicie mechanizmu działania genu FTO w regulacji gospodarki energetycznej. Wiadomo, że gen ten koduje demetylazę 2-oxoglutaranową, zależną od DNA - enzym obecny w wielu tkankach, szczególnie w podwzgórzu, ośrodku kontrolują- cym łaknienie i wydatkowanie energii. Ekspresja tego genu jest hamowana przez pośrednie metabolity cyklu Krebsa, w szczególności fumaran. Uważa się, że wariant genu FTO predysponującego do otyłości może odgrywać rolę raczej w kontroli przyjmowania pokarmu i rodzaju preferencji żywieniowych, w mniejszym stopniu w regulacji wydatkowania energii. Ponadto uważa się, że nosicielstwo niektórych alleli sprzyja pewnemu zwiększonemu ryzyku zachorowania, choć nie jest to czynnik decydujący, gdyż dominującą rolę odgrywają jednak czynniki środowiskowe. Jeśli chodzi o połączenie czynników środowiskowych i genetyki, a dokładnie diety i genów, tutaj pojawiają się nutrigenetyka i nutrigenomika, czyli dziedziny badające zależność między genomem a składnikami odżywczymi diety. Nutrigenomika określa wpływ składników odżywczych diety na ekspresję genów, a także opisuje oddziaływanie poszczególnych składników na przemiany metaboliczne i homeostazę organizmu (np. związek między składnikami diety a chorobami nowotworowymi). Natomiast uwarunkowanymi genetycznie różnicami w odpowiedzi metabolicznej na poszczególne składniki diety zajmuje się nutrigenetyka. I tu dochodzimy do dietetyki przyszłości, czyli stosowania diety zależnej od DNA. Badanie genetyczne określa np. predyspozycje pacjenta do hiperglikemii oraz hipercholesterolemii, a także do rozwoju tkanki tłuszczowej trzewnej i zespołu metabolicznego. Raport omawiający wynik uwzględnia również informację dotyczącą metabolizowania węglowodanów, białek, tłuszczów, witamin: D, E, A, C, B6, B12, homocysteiny, kwasu foliowego, analizuje reakcję organizmu na ograniczenia kaloryczne oraz potencjał detoksykacyjny i antyoksydacyjny. Dzięki temu możemy łatwo dobrać pacjentowi dietę pod kątem jego możliwości metabolizmu białek, węglowodanów, tłuszczów i związku z tym ich zawartości procentowej w diecie. Z drugiej strony mówi się też o przyczynach pochodzenia „mózgowego” – badania mówią o znacznym wpływie czynników psychologicznych, neurohormonalnych na nadmierną masę ciała. Zacznijmy od tego, że jedzenie w dzisiejszych czasach nie zaspokaja tylko naszych potrzeb fizjologicznych (głód), ale też zaspokaja potrzeby psychiczne jednostki, jak pragnienie miłości, bezpieczeństwa, aprobaty, pomaga w radzeniu sobie ze stresem, odczuwanym żalem i złością, służy też do wyrażania sympatii, szacunku, miłości. Jedzenie jest więc złożoną czynnością psychologiczną i społeczną. Ale przejdźmy do konkretów na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Podwzgórze jest częścią mózgu, która kieruje podstawowymi funkcjami biologicznymi, kontroluje procesy odpowiedzialne za regulację uczucia głodu i sytości. Regulacja ta oparta jest na sieci wzajemnych powiązań: układu hormonalnego (insulina, hormony płciowe, glikokortykosterydy, glukagon i in.), substancji regulacyjnych (leptyny, neuropeptyd Y, endorfiny, galanina), enzymów, oraz neuroprzekaźników (serotonina, dopamina, noradrenalina). Jakiekolwiek zaburzenia powstałe na każdym z tych etapów mogą prowadzić do zaburzeń odżywiania. Biologia tłumaczy również mechanizm wpływu jedzenia na samopoczucie człowieka. Dostarczenie organizmowi pokarmu, szczególnie słodkiego związane jest ze zwiększonym wydzielaniem endorfin, co z kolei działa na człowieka uspokajająco. Serotonina i endorfiny, modyfikujące apetyt, mają ścisły związek z nałogowym jedzeniem. Endorfiny obniżają też poziom niepokoju i poprawiają samopoczucie. Ponadto badania wykazały również, że mózgi osób otyłych, podobnie jak mózgi osób uzależnionych, mają mniejszą gęstość tzw. receptorów dopaminowych typu 2, związanych z układem nagrody. Prawdopodobnie jest to reakcja, mająca osłabić efekt częstych wyrzutów dopaminy, które są skutkiem częstego przyjmowania narkotyku lub pożywienia. Nadmierne łaknienie (binge-eating) - żarłoczność, obżarstwo, jako zaburzenie charakteryzuje się (podobnie jak bulimia) gwałtownym pochłanianiem pożywienia, jednak napadom nadmiernego łaknienia nie towarzyszą wymioty, ani inne formy przeczyszczania organizmu. Zaburzenia tego typu stwierdza się u 30% otyłych podejmujących leczenie. Badania pokazują stosunkowo silne korelacje pomiędzy psychopatologią związaną z odżywianiem, otyłością i agresją. Objadane się jest też związane z wysokim poziomem lęku oraz z niską samooceną i oceną własnego ciała. Ponadto wpływ na masę ciała mają także nawyki żywieniowe, wyniesione z rodzinnego domu oraz sytuacje, w których jemy. Okazuje się bowiem, że najwięcej jemy „nieświadomie”, czyli wykonując inną czynność, najczęściej oglądając telewizję czy prowadząc samochód, a także podczas spotkań towarzyskich połączonych z piciem alkoholu. W kolejnym „odcinku” parę słów o badaniach na temat wpływu naszej jelitowej flory bakteryjnej na otyłość, czyli jak z myszy chudej po przeszczepieniu kału ze „złą” florą zrobiono mysz grubą Piśmiennictwo: Edyta Adamska, Lucyna Ostrowska, Nutrigenetyka i nutrigenomika a leczenie otyłości i chorób towarzyszących, Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010;1(3):156-167. Katarzyna Kolackov, Łukasz Łaczmański, Grażyna Bednarek-Tupikowska: Wpływ polimorfizmów genu FTO na ryzyko otyłości, Via Medica Endokrynologia MARTA MAKARA-STUDZIŃSKA , ALINA BUCZYJAN , JUSTYNA MORYLOWSKA, Jedzenie - przyjaciel i wróg. Korelaty psychologiczne otyłości. Przegląd piśmiennictwa, Zdr Publ 2007;117(3):392-396 Agata Juruć, Paweł Bogdański, Osobowość w rozmiarze XXL. Psychologiczne czynniki ryzyka otyłości, WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Via Medica
  2. Dziś parę słów o kulisach robienia specjalizacji. Zacznijmy od teorii - specjalizację z chorób wewnętrznych, w obecnym modułowym systemie, robi się 5 lat - trzy lata moduł podstawowy i 2 lata moduł tzw. specjalistyczny. Ja w listopadzie kończę moduł podstawowy, zakończony egzaminem u kierownika specjalizacji. To tyle w teorii. W praktyce większość specjalizantów żadnego egzaminu pewnie nie zobaczy, poza oczywiście egzaminem na koniec specjalizacji, przerażającym chyba wszystkich, PES-em - państwowym egzaminem specjalizacyjnym. Ale do egzaminu mam jeszcze 3 lata... Szkolenie specjalizacyjne, jak to się ładnie nazywa, polega na pracy na własnym, macierzystym oddziale oraz odbywaniu obowiązkowych kursów i staży. W moim przypadku w module podstawowym jest to dokładnie po 1,5 roku, czyli mówiąc wprost połowę czasu spędzam na swoim oddziale, a resztę poza. I tu zaczyna się temat turystyki specjalizacyjnej. Ale o tym za chwilę. Jednym z absurdów są praktycznie te same staże w module podstawowym, jak i specjalistycznym, różnią się tylko długością. Chyba, żebym w odstępie kilku lat odwiedziła te same miejsca i utrwaliła wiadomości... Jeśli chodzi o kursy, w większości odbywają się one tylko w ośrodkach akademickich, do których niestety moja "prowincja" się nie zalicza. Tak więc w ciągu modułu podstawowego odbyłam jakieś 10 kursów, liczących od 2-3 do 14 dni. Wszystkie wyjazdy muszę oczywiście finansować z własnej kieszeni, mój szpital mocno broni się przed wypłacaniem nam delegacji. Ostatnio szpitalny radca prawny wydał opinię, w której obowiązkowy kurs nie jest delegacją, ponieważ nie spełnia wszystkich kryteriów delegacji, czyli "polecenie pracodawcy, zadanie o charakterze incydentalnym, sporadycznym i wyjazd poza miejscowość, w której znajduje się siedziba pracodawcy lub poza stałe miejsce pracy". Ale to już temat do osobnego artykułu... To samo tyczy się obowiązkowych staży, które odbywamy na specjalistycznych oddziałach lub w klinikach akademickich. I tutaj niestety też większość znajduje się poza moją "prowincją". Staże trwają od 3 do 16 tygodni. Moje wyjazdowe trwają na szczęście maksymalnie 6 tygodni. Wszystkie powyższe problemy wyjazdowe nie dotyczą oczywiście osób, które zostały w dużych akademickich ośrodkach, oni wszystko mają na miejscu, nie muszą wydawać dodatkowych pieniędzy na wyjazdy, noclegi, wyżywienie... Ja jednak postanowiłam połączyć robienie specjalizacji z moją największą pasją, czyli podróżami. Na kursy (bo w module podstawowym zrobiłam już wszystkie) wybierałam najdalej położone na liście ośrodki. Dzięki temu zwiedziłam Białystok i Podlasie, a nawet Wilno i Troki (robiłam tam kurs ze zdrowia publicznego), Lublin, Kazimierz Dolny nad Wisłą, Zamość, Sandomierz (ratownictwo medyczne), Bielsko-Białą, Żywiec, Wisłę, Cieszyn (onkologia), a także Kraków i Warszawę. Jeśli chodzi o staże - hematologię robiłam w Olsztynie, teraz na reumatologię jadę do Sopotu, pozostałe niestety z powodu redukcji kosztów robiłam we Wrocławiu - tam zawsze któreś z przyjaciół ze studiów przygarnie mnie pod swój dach i tak pomieszkuję po ludziach robiąc specjalizację... Temat bliski memu sercu, bo właśnie wróciłam z sześciotygodniowego stażu w jednej z klinik wrocławskich. Jak to zwykle ze stażami bywa, ludzie sympatyczni, ale żeby człowiek wrócił stamtąd nie wiadomo jak wyedukowany to nie powiem.. Według mojej obserwacji staże powinny trwać maksymalnie 2-3 tygodnie, ale powinny być intensywne. Ale żeby tak było lekarz prowadzący takiego specjalizanta nie może mieć "tony" pacjentów z toną dokumentacji do zrobienia, bo wtedy jak zawsze praca kończy się na pomaganiu starszemu w ogarnianiu dokumentacji, bo na to jak wiadomo współczesny lekarz musi poświęcić 90% swojego czasu pracy... Ostatni staż różnił się tylko tym od pozostałych, że tam komputeryzacja jeszcze nie za bardzo dotarła i moje zadania polegały m.in na wypisywaniu pacjentom skierowań na wszystkie możliwe badania ręcznie (na każdym oczywiście muszą być imię, nazwisko, pesel, adres, rozpoznanie, kod ICD-10, data, miejsce wystawienia, no i rodzaj badania). Kolejnym moim bardzo ciekawym zadaniem było przepisywanie wyników badań pacjentów z kartki z laboratorium do pliku w wordzie, gdzie powstawał wypis pacjenta. Tak, wszystkich wyników badań laboratoryjnych! Takie rzeczy tylko w klinice Nie żebym miała to za złe mojemu opiekunowi, który jest przesympatycznym i, co najważniejsze, mega mądrym lekarzem, od którego i tak nauczyłam się chyba najwięcej ze wszystkich staży. Ale piszę to, żeby pokazać absurdy polskiej medycyny. Podobno medycyny XXI wieku... Tutaj pozostawię miejsce na wasze wnioski i przemyślenia. Pozdrowienia ze świątecznego dyżuru.
  3. Środa. Godzina 20.20 - wreszcie chwila ciszy i spokoju, można zjeść kolację, właściwie obiado-kolację. Wcześniej dzień pełen wrażeń... Poranek jak zwykle - godzinna odprawa z ordynatorem, całą lekarską ekipą, oddziałową i rehabilitantem. Po omówieniu przyjęć dyżurowych, następnie wszystkich około siedemdziesięciu pacjentów, których mamy na oddziale, wspólnych konsultacjach, podjętych decyzjach - zabieramy się do "roboty". Dziś na moim skrzydle (gdzie leży aktualnie 28 pacjentów) jest trzech lekarzy (koleżance rozchorowała się opiekunka do dziecka i musiała zostać w domu). Ja prowadzę dziś w związku z tym dziesięciu pacjentów - ośmiu "swoich" i dwóch koleżanki. Zaczynam jak zawsze od sprawdzenia wyników, przedłużenia zleceń, potem szybkie wypisy - dziś wypisuję trzy osoby: 40-letniego anorektyka po leczeniu onkologicznym kilka lat temu, którego wczoraj konsultował psychiatra, a wcześniej nasz specjalista ds. żywienia, obecnie bez większych zaburzeń w badaniach laboratoryjnych, wskazane dalsze leczenie psychiatryczne, 86-letnią "babciunię" z rozsianym rakiem pęcherzyka żółciowego z przerzutami do wątroby, nie zakwalifikowaną do żadnego leczenia, wypisaną pod opiekę troskliwej rodziny i 60-letnią pacjentkę przyjętą do diagnostyki niedokrwistości, po wykonanych badaniach endoskopowych, z nadżerkowym zapaleniem żołądka i jak się okazało po konsultacji psychologicznej z ponad stutysięcznym zadłużeniem, na wielu chwilówkach i innych kredytach, które bierze, by móc robić niekończące się zakupy, z podejrzeniem zakupoholizmu, wysłana do dalszego leczenia psychiatrycznego ambulatoryjnie... Poza tym robię dziś wizytę u (1) starszego pacjenta, przyjętego po raz kolejny z powodu dekompensacji niewydolności krążenia... Godzina 21.40 - telefon z SORu. Poleciałam na dół zobaczyć wypisanego dziś od nas z oddziału pacjenta, przed 90-tką, przywiezionego z powodu zaburzeń kontaktu. Dziś rano, wychodząc, był jeszcze w kontakcie. Teraz nie odpowiada na żadne pytania, przyjęty do SOR z podejrzeniem udaru. Przy okazji dowiedziałam się o przyjęciu planowanym na późne godziny nocne: 40-letni pacjent z kreatyniną 10, na razie w trakcie diagnostyki i przed ostrą dializą. Po drodze wracając sprawdziłam na oddziale wieczorne "cukry", czyli glikemie pacjentów. Ale wracając do mojego poranka... (2) Pacjent przyjęty jakieś dwa tygodnie temu w stanie przedśpiączkowym - z glikemią ponad 1500, dziś kończy diagnostykę, jutro wychodzi do domu, (3) 90-letni pacjent z tysiącem chorób przyjęty do diagnostyki niedokrwistości, w GFS zapalenie żołądka i dwunastnicy z niszą wrzodową, (4) 89-letnia pacjentka przyjęta kilka dni temu z infekcją, hipotensją, dziś już rehabilitowana, (5) 60-letnia pacjentka do diagnostyki zaparć i krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, dziś miała badania endoskopowe, (6 i 7) dwójka pacjentów koleżanki - jeden rehabilitowany pod udarze, którego dostał na naszym oddziale (mimo profilaktyki przeciwzakrzepowej) i pacjentka przekazana z OAiIT okolicznego szpitala, również do rehabilitacji. Nie, nie jesteśmy oddziałem rehabilitacyjnym tylko interną. Do tego jeszcze przyjęcie - nasz stały bywalec - alkoholowe uszkodzenie wątroby, z żylakami przełyku, zapaleniem żołądka i zmianami angiodysplastycznymi w jelicie grubym, po raz kolejny z powodu anemizacji. Godzina 12. Wracam z wizyty, uzupełniam papiery, ogarniam przyjęcie. W międzyczasie psuje się niszczarka do dokumentów. Dzwonię do informatyków z zapytaniem, czy przypadkiem nie naprawiają niszczarek. "Przemiły" informatyk odpowiada mi, że oczywiście nie i dlaczego wydaje mi się, że niszczarka to sprzęt informatyczny?! I teraz cytat : "To tak jakby pani zadzwoniła do kuchni i zapytała, czy tam nie naprawiają, bo niszczarka jest podobna do maszynki do mielenia mięsa". Rzucam słuchawką. Proszę o połączenie z działem technicznym. Odbiera kolejny, nieco milszy pan, który informuje mnie, że oni zajmują się naprawą sprzętu medycznego, a nie niszczarek i mam dzwonić do konserwatorów. Dzwonię, tam ubawiony całą sytuacją pan mówi, że on się zajmuje, ale konserwacją zabytków (mówię, że niszczarka nie jest zbyt nowa, więc może by się zajął?), odpowiada mi na to, że może się co najwyżej zająć zrzuceniem jej przez okno z pierwszego piętra... Odpowiadam, że jestem na czwartym i jakby co z tym dam sobie radę sama. Rozłączam się. Mój "dobry humor" osiągnął apogeum. Dzwonię do sekretariatu dyrektora z zapytaniem, co mam zrobić w tej sytuacji (nie omieszkałam przytoczyć wszystkich powyższych cytatów). Pani Ela poleca napisanie odpowiedniego pisma z zapytaniem do dyrektora o to, kto naprawia w tym szpitalu niszczarki, a oni się ustosunkują. A najlepiej iść do oddziałowej. Idę, nakreślam po raz kolejny problem. Oddziałowa bierze niszczarkę pod pachę, idzie do działu technicznego, skąd odsyłają ją z kwitkiem do informatyków, a tam dowiaduje się, że ewentualnie jutro będzie ktoś kto może się na tym zna. Nie wiem, czy w czeskim filmie dzieją się takie rzeczy. Przez następne godziny ogarniam kolejne papiery. Potem jeszcze jakieś USG do zrobienia, konsultacje, rozmowy z rodzinami. Schodzi do późnych godzin popołudniowych, kiedy to zaczynają się kolejne wezwania na SOR. I tak całe popołudnie. Wpis kończę na kolejnym dyżurze, bo po 22 znów zaczął się "sajgon". Przyjęcia robiłam do 1 w nocy, jeden to pacjent po ostrej dializie wspomniany wcześniej, a drugi to przyjęty w stanie bardzo ciężkim mężczyzna z rozsianym rakiem pęcherza moczowego, odwodniony, wyniszczony, z infekcją. Obraz, który na długo pozostaje, szczególnie, że pacjent ma niewiele ponad 50 lat. Zasypiam ledwie żywa o 3.30. Spokój do 6, kiedy zaczynają się pierwsze telefony z oddziału. A dziś pozdrawiam Was serdecznie z niedzielnego dyżuru, nieco spokojniejszego
  4. Mamo nie chcę na facebooka!

    Po pierwsze całe szczęście nie mam dzieci, więc omija mnie ten problem Po drugie uważam, że tak jak z wolnością słowa, tak samo, dopóki nie krzywdzimy innych, każdy może sobie zamieszczać na swoim fb wszystko na co ma ochotę, jeśli ma potrzebę pokazywania akurat każdego kroku czy kataru swojego dziecka, to niech sobie pokazuje. Jak komuś to przeszkadza może odznaczyć daną osobę ze swojego "walla". Inna sprawa to oczywiście kwestia porwań, pedofili itp. Nie należy po prostu zapominać o ostrożności, ale to dotyczy chyba życia w ogóle, nie tylko na fb
  5. Nad wypisami nie siedzę wielu godzin, w 3 roku specki zajmuje mi to już niewiele czasu,i nigdy nie siedziałam w pracy ponad czas, i nie zgadzam się z tezą jakobym imitowała leczenie. I jeszcze - nie mamy ograniczeń finansowych,mimo zadłużenia całego szpitala. Organizacja miejsca w Zolu ogranicza się do 1.wypełnienia odpowiednich wniosków, co zajmuje max 10min lub 2.telefonu do hospicjum i zapisaniem pacjenta w kolejkę (czas max 5min). Zgodzę się jedynie z czasem występującym"smrodem",ale to samo czuję wchodząc czasem na chirurgię czy ortopedię Co do poprzednich komentarzy, nie mówiłam o specjalizacjach szczegółowych po internie, tylko o brakach, które coraz częściej widzę u osób, które od razu zaczynają od szczegółowych. Nie dotyczy to oczywiście wszystkich, ale niestety coraz szerszego grona. Pozdrawiam
  6. Interna - królowa medycyny… Czy aby na pewno? Zaczynając przygodę z interną na studiach najpierw uczymy się badać pacjentów, potem poznajemy „małego” i „dużego” Szczeklika, czyli „biblię internistów”, uczymy się różnych chorób, przechodząc przez różne działy interny czyli różne specjalizacje szczegółowe, na których oglądamy pacjentów z danymi jednostkami chorobowymi . Jedni wolą gastroenterologię, inni kardiologię, a jeszcze inni panicznie boją się profesora ścigającego za zbyt krótkie rękawy fartuchów albo niedopięty fartuch u studentów. Każdy ma jakieś lepsze czy gorsze wspomnienia z 4 i 5 roku studiów, czyli czasu interny. A potem przychodzi czas wyboru specjalizacji. W związku z wprowadzeniem systemu modułowego kształcenia większość wybiera od razu specjalizację szczegółową, trochę według mnie zamykając się od razu w danej wąskiej dziedzinie, zapominając o pięknie interny jako całości. Ale wynika też to po części z tego, że większość lekarzy kończąc studia zostaje w dużych ośrodkach akademickich, gdzie prawdziwej interny szukać można ze świeczką - gdzie się nie rozejrzeć tylko wysoko specjalistyczne oddziały, kliniki. Dopiero wyjeżdżając na przysłowiową prowincję mamy według mnie szansę zobaczyć internę w całej okazałości. I co widzimy? Cały przekrój pacjentów - m.in. wszystkich tych, których nie chcą specjalistyczne oddziały. Mamy zapalenia płuc, bo na pulmonologii ciągle brakuje miejsc, mamy zdekompensowane niewydolności krążenia, których nie chce kardiologia, mamy diagnostykę stanów podejrzanych o nowotwory i rozsiane nowotwory, którym pomagamy odejść, bo w hospicjum dyrektor zmniejszył liczbę miejsc o połowę, mamy starszych pacjentów, których nie chcą rodzinny albo którzy nie mają rodziny, odleżyny, których nie chce chirurgia, do tego rozchwiane nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, diagnostykę bólu brzucha, spadku masy ciała, niedokrwistości, gorączek, zawrotów głowy, omdleń, plus wiele wiele innych… Jednym słowem prawie wszystko, co w medycynie jesteśmy w stanie sobie wyobrazić. Ma to swoje plusy i minusy. Zasadniczym plusem jest nauka praktycznie całej interny, nabranie doświadczenia, bo edukacja to nie tylko książki, ale też pacjent, z konkretnymi problemami, dolegliwościami, a do tego starsi koledzy, którzy w każdej chwili służą nam pomocą, kiedy pojawia się jakieś nowe „wyzwanie”. Ale to też przeciążenie pracą, bo jak pisałam wcześniej mało kto wybiera specjalizację z interny na prowincji. Kończy się to prawie ciągłym obłożeniem 90-100% łóżek, przy prawie zawsze niepełnym składzie lekarskim - zawsze ktoś jest na stażu do specjalizacji, na urlopie, zwolnieniu. A przeciążenie pracą to też przeciążenie stresem, bo prowadzenie kilku-kilkunastu pacjentów w ciężkich stanach to poważne obciążenie, szczególnie dla młodego lekarza w tracie specjalizacji. Do tego dochodzą jeszcze ciężkie dyżury, których mamy minimum 5-6 w miesiącu, co daje zwykle około 250 godzin pracy w miesiącu. Nie mówiąc o pracach dodatkowych. Dlaczego jednak ludzie wybierają internę? Według mnie lekarze wybierający specjalizację dzielą się na dwa podstawowe typy - zabiegowców i teoretyków (czyli interna, neurologia, medycyna rodzinna, psychiatria). Zabiegowcy to typ człowieka z układem nagrody natychmiastowej: wykonuje jakiś zabieg, od razu widzi efekt - nagroda pojawia się natychmiast w postaci dobrze wykonanej pracy. Teoretycy, głównie właśnie interniści, to typ nagrody odroczonej - włączają różne leki, i czekają aż zaczną one działać, efekt nie pojawia się natychmiast (poza oczywiście ciężkimi stanami, ale efekt ten zwykle jest krótkotrwały, więc i tak potrzebne jest nasze długofalowe działanie). Wiąże się to też od razu z naszym największym problemem i powodem frustracji. U zabiegowców większość efektu końcowego zależy od nich samych, w naszych działaniach, szczególnie tych poszpitalnych, wszystko zależy od pracy samego pacjenta, czyli mojego ulubionego określenia „compliance” tłumaczonego jako przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Możemy oczywiście próbować dotrzeć do pacjenta, wytłumaczyć mu wszystkie plusy i minusy, zagrożenia, skutki jego i naszych działań, możemy edukować, przekonywać, a potem i tak wracają do nas ci sami pacjenci, z tymi samymi problemami co ostatnio. Ale jest to też wyzwanie warte podjęcia, próba dotarcia do swoich pacjentów, i radość, kiedy spotyka się ich potem na ulicy czy gdziekolwiek indziej i widzi ich uśmiechy, jako wyraz dobrego samopoczucia. Interna to też taka gałąź medycyny, gdzie w związku z dłuższym przebywaniem pacjentów na oddziale możemy ich lepiej poznać, a przez to móc lepiej im pomóc, bo nie zawsze pierwsza wizyta i pierwszy wywiad przeprowadzony z pacjentem da nam odpowiedź na wszystkie pytania. Interna to też niełatwe zadanie pomocy ludziom w ich ostatnich dniach, godzinach, kiedy już nic nie da się zrobić, a trzeba po prostu być, zwalczyć ból, czy inne niepokojące pacjenta objawy. I chociaż to trudne chwile, dają pewien rodzaj satysfakcji z pomocy. Na koniec jeszcze spojrzenie na internę z perspektywy zwykłego Kowalskiego: - Jaką robisz specjalizację? - Internę. - Eeee….? Czyli jesteś takim zwykłym lekarzem? - Nie, pracuję w szpitalu na Oddziale Chorób Wewnętrznych i zajmuje się większości najcięższymi stanami, no poza zawałami, udarami i operacjami ? - Aha. A kiedy będziesz jakimś specjalistą? -…… Mimo wszystkich minusów, o których wspomniałam, nie zmieniłabym mojej specjalizacji na żadną inną.
  7. Dawno nic nie pisałam, nie dlatego, że przestałam pracować jako prowincjonalna lekarka, ani nie dlatego, że nie miałam ciekawych przypadków, czy ciekawych sytuacji z pacjentami do opisania. Sytuacje i pacjentów, o których mogłabym wam opowiadać mam mnóstwo, codziennie przynajmniej kilka. Wpadłam po prostu w wir pracy, dzień za dniem, dyżur za dyżurem, codziennie ta sama trasa – praca, dom, potem jakieś tam domowe obowiązki, jak każdy z nas, jakaś chwila na własne życie, i znów kolejny dzień. W między czasie jakieś własne rozrywki, wyjazdy, na których ładuję moje lekarskie akumulatory, i znów powrót do pracy, do codziennej harówki, której końca nigdy nie widać. Jak jednego dnia wydaje się, że udało się wyleczyć kilka osób, wypisać do domu, zmniejszyć trochę obłożenie oddziału, to następnego dnia potrafi się nagle przyjąć 10 nowych pacjentów, i znów nie wiadomo w co „włożyć ręce”. I zaczynamy od nowa naszą walkę o zdrowie i życie, jakkolwiek banalnie by to brzmiało. W między czasie pojawiają się nowi ludzie, nowi koledzy, koleżanki, inni odchodzą, a reszta tylko narzeka na nawał pracy, na ilość obowiązków, ale pracuje dalej, najwyżej w największym kryzysie bierze urlop, żeby trochę odsapnąć. Rozrywek dostarczają nam też ciągłe wezwania do prokuratury, rzecznika odpowiedzialności zawodowej. W okresie przedświątecznym wydawałoby się, że w szpitalu też powinno się chociaż trochę czuć tę świąteczną atmosferę. Nie na internie. Mimo, że na środku oddziału, przy ladzie pielęgniarskiej, stoi od tygodnia ubrana pięknie choinka, to pacjenci nadal „walą drzwiami i oknami”, codziennie kilka nowych przyjęć, zarówno tych ostrodyżurowych, jak i planowych. Mało kto z naszych ciężko chorych, leżących, niektórych już umierających pacjentów pamięta, że za parę dni wigilia, chyba najbardziej rodzinne i najważniejsze święto w roku. Ja w tym roku mam dyżur w pierwszy dzień świąt. Czeka mnie doba, mam nadzieję, że dosyć spokojnego dyżuru, chociaż tego nigdy nie można przewidzieć. Szczególnie, że oddział jest prawie pełny pacjentów leżących, w ciężkich stanach, w końcu kogo się da w piątek będziemy starali się wypisać do domów. Ale nie wszystkich będzie można – część jest w za ciężkim stanie, część nie ma rodziny, która mogłaby się nimi zająć. A kolejki w ośrodkach typu ZOL, hospicjum obecnie sięgają kilku miesięcy. I kończy się to tak, że pacjenci, którzy mogli by tam dożyć swoich ostatnich dni, umierają w szpitalu, najczęściej z powodu jednej ze szpitalnych infekcji. Ja obecnie prowadzę dziewięciu pacjentów: 92-letnią pacjentkę z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego, bardzo przez tą infekcję osłabioną, ale i z powodu braku opieki (pomaga jej jedynie siostra w podobnym wieku) zniechęconą do życia, jakichkolwiek form ćwiczeń (dziś będzie miała konsultację psychologa), 90-letniego pacjenta z ostrym uszkodzeniem nerek, z powodu braku przez tydzień opieki w domu (żona trafiła do szpitala, pacjent mocno się odwodnił), 91-letnią pacjentkę z głębokim zespołem otępiennym z sepsą, rozległymi odleżynami, przyjętą z domu, z której opieką rodzina nie dawała sobie rady, 92-letniego pacjenta z rakiem prostaty, niedosłyszącego i prawie niewidzącego, przyjętego do planowej diagnostyki niedokrwistości (okazał się być to niedobór żelaza i kwasu foliowego), który przy okazji złapał zapalenie oskrzeli i właśnie dochodzi do siebie – na święta zabierze go do domu syn. Z nieco młodszych – 65-letnią pacjentkę z infekcją układu moczowego (jutro wychodzi do domu), 72-letniego pacjenta przyjętego do diagnostyki gorączek, 64-letniego pacjenta skierowanego celem diagnostyki zmiany ogniskowej w wątrobie, 60-letniego pacjenta, dializowanego przyjętego do diagnostyki wysokich parametrów zapalnych i przetoczenia krwi oraz 46-letniego pacjenta z marskością wątroby, wodobrzuszem, obrzękami, i jak się okazało kardiomiopatią toksyczną (frakcją 18%), który może uda się, że wyjdzie na święta do domu… Ale przed nami nowy rok, oby ten nowy rok przyniósł poprawę zdrowia społeczeństwa, ale i naprawę sytuacji w służbie zdrowia. W co niestety, osobiście, słabo wierzę. Nie żebym była pesymistką, chyba mój naturalny życiowy optymizm, w codziennym kontakcie z chorymi, ale i z pomiatającymi mną ludźmi, pacjentami i rodzinami, w kontakcie z absurdami pracy służby zdrowia, gdzieś się zatracił. Został realizm, którego mało co jeszcze jest w stanie zdziwić. Oby ten nowy rok i mnie, i was pozytywnie zaskoczył. Wesołych, zdrowych Świąt i szczęśliwego Nowego Roku!
  8. Idąc na świąteczny dyżur nigdy nie wiadomo, czy czeka nas zupełna cisza i spokój, czy wręcz odwrotnie - totalny sajgon. Ja nigdy nie staram się jakoś specjalnie nastawiać, raczej po prostu otwarta jestem na wszelkie ewentualności. Chociaż wiadomo, że wolałabym mieć jak najmniej pracy w święta. Zmieniamy się około 8.15-8.30. Zaraz potem zaczynam na oddziale wizytę. Pacjentów, jak na święta, mam sporo - koło dwudziestu osób na moim skrzydle. Jak zaczynałam tu pracować bywały święta, na które zostawało dosłownie kilku pacjentów. Od jakiegoś czasu to się zupełnie zmieniło - przez większość dni w roku oddział pęka w szwach, przed dyżurem na całym piętrze bywa, że mamy 1-2 wolne łóżka. Wizyta zajmuje mi dziś jakieś 2 godziny. W „normalny” weekend różnie, czasem nawet do czterech, zależy, ile ciężkich stanów mam na oddziale. Dziś właściwie mam tylko jedną pacjentkę, którą muszę intensywnie się zająć - przyjęta dwa dni temu z niedokrwistością ze stacji dializ. W gastroskopii wykonanej w piątek - duża ilość krwi w żołądku, bez widocznego miejsca krwawienia. Pacjentka na szczęście od przyjęcia stabilna krążeniowo-oddechowo, dostała przy przyjęciu krew i osocze, dziś kolejny spadek parametrów morfologii, zamawiam więc kolejne jednostki krwi i osocza, proszę o konsultację chirurga, przenoszę pacjentkę na salę monitorowaną. Z jednej strony trochę na wszelki wypadek, z drugiej - pacjentka od rana jest w bardzo słabym kontakcie, podsypiająca, a znajdujemy w jej szafce klonazepam, którego jak się chwilę później okazuje, zjadła na noc trzy tabletki, bo nie mogła zasnąć. Jeśli chodzi o krwawienie z przewodu pokarmowego, pacjentka nie ma wymiotów, ani biegunki, chirurg poleca obserwować, toczyć i wykonać kontrolną gastroskopię w razie pogorszenia lub planowo we wtorek. Do końca dyżuru pacjentka stabilna, nawet trochę się obudziła. Krótka przerwa na świąteczny obiad i ciasto. Mała herbatka. Otwieram okno - na dworze przepiękna wiosenna pogoda, zawieszam się na chwilę na widoku gór w promieniach słońca. Pocieszam się jedynie wskazaniami aplikacji smogowej - dziś w kotlinie normy zdecydowanie są przekroczone. Teraz rodziny pacjentów zaczynają dbać o moje zdrowie - odciągają mnie od okna, dowiadując się o stan zdrowia swoich bliskich. Pomimo, iż ordynator już jakiś czas temu na każdej dyżurce wywiesił ogłoszenie o udzielaniu informacji o stanie pacjentów w dni powszednie po godzinie 12, a na dyżurze wyłącznie na temat pacjentów nowo przyjętych, nikt zdaje się nie czytać powyższej kartki. Można by rzec, że walą drzwiami i oknami, każdy zadając tysiące pytań. Udzielam i udzielam tych informacji, aż herbata zdążyła mi już wystygnąć Czas na konsultacje. Ja na dyżurze konsultuję jedną z chirurgii, laryngologię, i przede wszystkim ortopedię. Dziś właśnie tam wzywają mnie do dwóch urazowych pacjentów. Jeden, poza stwierdzoną kilka lat temu marskością wątroby, nie choruje na nic przewlekle, leków na stałe nie przyjmuje, w badaniach laboratoryjnych bez odchyleń, EKG i ciśnienie w porządku, w badaniu bez odchyleń. Wpisuję konsultację, nie mam zastrzeżeń, reszta już w rękach anestezjologa i ortopedy. Drugi to starszy pan, przed 90-tką, po dwóch zawałach, z małopłytkowością 50 tys, z wydłużonym APTT i INR, przywieziony kilka minut temu z SOR-u po urazie biodra. Wpisując konsultację, pytam kolegę ortopedę, czy jest pewny, że chce pana operować, czy widział wyniki, które pojawiły się chwilę wcześniej. Zdziwiony sprawdza przy mnie i stwierdza, że jednak zoperuje dziś tylko tego pierwszego. Szkoda, że nie sprawdził ich zanim zlecił mi tę konsultację. Ale w tym dyżurowym pędzie każdemu zdarza się zupełnie nieumyślnie zlecić innym dodatkową pracę. W końcu mnie żadna wielka krzywda się nie stała, a pacjentowi tym bardziej - został zbadany przez jednego doktora więcej W międzyczasie szuka mnie już SOR. Świąteczny standard - można by rzec - alkoholowa choroba wątroby zdekompensowana: żółtaczka, wodobrzusze, obrzęki, do tego niedokrwistość. Przyjmuję pacjenta, badam, zlecam badania, leki, robię usg brzucha, żeby sprawdzić, czy oprócz wodobrzusza jest coś jeszcze niepokojącego - na szczęście nie. Zamawiam krew i zabieram się do wypełniania tony dokumentacji. Ledwie uporałam się z tym przyjęciem - kolejny telefon z SOR-u. Jest koło godziny 20-21. Pacjent przywieziony rano wychłodzony, bezdomny, pod wpływem alkoholu. Po ogrzaniu pacjenta okazało się, że gorączkujący, z podwyższonymi parametrami zapalnymi, na nogach kikuty po amputacjach palców obu stóp - rok temu po ich odmrożeniu. Pytam o stan kikutów, lekarz SOR-u informuje mnie o zagojonych ranach. Późna pora, albo świąteczny czas zmniejszają moją czujność. Powinnam zejść i sprawdzić nogi, czy aby na pewno pacjent nie powinien trafić na chirurgię. Ale decyduję o przyjęciu pacjenta na oddział. Na oddziale pielęgniarki odwijają opatrunki na nogach, na jednej sucha martwica, na drugiej ropna wydzielina. W dużym skrócie pacjent wyglądający i pachnący jak bezdomny. Mówi, że mieszka w altance. Rozmawiam, badam, znajduję na plecach rozległe blizny po oparzeniach, pacjent przyznaje, że to po pożarze kilkanaście lat temu. Na nic się nie skarży, jest grzeczny. Wracam do dyżurki, zaczynam wypełniać dokumenty, zlecać badania, leczenie, konsultację chirurga, posiew z rany, zajmuje mi to jakieś 20-30 minut. Kiedy już prawie kończę dzwoni telefon. Pielęgniarki wzywają mnie do pacjenta. Chce się wypisać na własne żądanie. Na sali pacjent już ubrany, kończy ubierać z trudem buty na kikuty stóp. Zaczynamy rozmawiać. Pacjent mówi cicho, spokojnie, trochę zrezygnowany, ale jednak chyba pogodzony. Opowiada swoją historię. O uzależnieniu, które będzie już z nim na zawsze, którego tyle razy chciał się pozbyć, o wielu odwykach, na których był, po których i tak wrócił do picia, o jedynej rzeczy, która mu w życiu wychodzi, czyli właśnie o piciu. O matce, którą czasem odwiedza, której jednak nie pozwala dawać pieniędzy, bo i tak je przepije, o ojcu, który umarł na wątrobę w szpitalu. O strachu przed szpitalem, przed śmiercią w szpitalu, o decyzji o ewentualnej śmierci na własnych zasadach. O braku wiary w lepsze jutro, o braku wiary w cokolwiek dobrego, co mogłoby mu się jeszcze przytrafić, o zniszczeniu własnego życia, o wierze tylko w Boga, który od pijaków odwraca oczy. O tym, że tyle lat daje sobie radę, więc i teraz jakoś to będzie. Za pomoc dziękuje, ale wychodzi. Podpisuje odpowiedni dokument. I wychodzi. Ta rozmowa na długo pozostanie we mnie…
  9. Dzień z życia prowincjonalnej lekarki.

    Bardzo mi miło, dziękuję może kiedyś...
  10. Dzień z życia prowincjonalnej lekarki.

    Na szczęście albo nieszczęście robię sama na moim oddziale połowa lekarzy robi usg, za resztę badania wykonuje ordynator
  11. Weźmy na przykład wtorek. We wtorki bardzo rzadko miewam dyżury, ale o tym za chwilę. We wtorek, jak każdego dnia wstaję rano, zjadam śniadanie i spacerem udaję się do pracy. Mieszkanie na prowincji ma jeden podstawowy plus - do pracy chodzę spacerem, jakieś 5-7 minut, spoglądając w międzyczasie na góry. Góry mnie wyciszają. Tak wyciszona przed 8.00 docieram do pracy. Przebieram się i idę na oddział. Przed odprawą, która zaczyna się o 8.15, robię sobie jeszcze herbatę i zerkam w system, sprawdzając, co u moich pacjentów. Punkt 8.15 schodzimy się wszyscy w jednej dyżurce - lekarze, ordynator, oddziałowa, czasem jacyś stażyści. Przez minimum godzinę omawiamy po kolei wszystkich naszych 60-70 pacjentów. Każdy po kolei opowiada o swoich pacjentach, o stanie zdrowia, o wynikach badań, o planach. Po 9.00, czasem trochę później kończy się czas mojego wyciszenia. Wpadam do swojej dyżurki, po drodze zabierając z punktu pielęgniarskiego zleceniówki moich pacjentów. Ostatnio ok. dziewięciu-dziesięciu. Wszystko z powodu problemów związanych z organizacją pracy, o której pisałam w jednym z poprzednich artykułów. No i się zaczyna jedna wielka gonitwa. Rozpoczynam pracę od sprawdzenia wyników badań moich pacjentów - koło 9.30 na szczęście większość dzisiejszych badań jest już zrobiona - chyba, że są to witamina B12, kwas foliowy, czy wirusy hepatotropowe - te badania nasz szpital wykonuje raz w tygodniu koło czwartku. Sprawdzam wyniki, zmieniam w zależności od nich zlecenia, planuję kolejne badania laboratoryjne czy obrazowe. Sprawdzam też dzisiejsze „planówki”. Na naszym oddziale panuje system „kolejkowy”. Wszyscy lekarze na danym skrzydle ustawieni są w „kolejkę” w kolejności alfabetycznej - i według niej przyjmujemy pacjentów, tak samo ostrodyżurowych, jak i planowych. Dzisiaj, póki co, mam jedną planówkę. Wyruszam na wizytę. Zaczynam od pań na czwórce - obie przyjęte na nasz pododdział gastroenterologiczny. Jedna miała wczoraj kolonoskopię kontrolną po usuniętym rok temu raku esicy, druga kolonoskopię ma dziś - kontrola po wykonanej rok temu polipektomii. Obie przesympatyczne, jedna wychodzi do domu dziś, druga jutro. Niestety druga, pomimo moich nalegań (z jednej strony związanych z płatnościami za hospitalizację - NFZ płaci nam dopiero za 3-dniowe hospitalizacje, z drugiej z możliwymi powikłaniami po znieczuleniu do kolonoskopii czy wykonanej ponownie dziś polipektomii) decyduje się jednak na wypis na własne żądanie. Drugi wypis do zrobienia w dniu dzisiejszym. Rewelacja. Idę dalej. Następna sala to pacjent, którego prowadzę od około 3 tygodni. Przyjęty niby planowo - stacja dializ, co jakiś czas wysyła nam niedokrwistości do przetoczenia. W dniu wypisu jednak zagorączkował. W dwukrotnie pobieranych posiewach krwi nic. A gorączka do 40 stopni. W zdjęciu płuc nic, zero objawów, w ECHO serca nic, zero pomysłu. A w badaniach CRP koło 100, prokalcytonina 3,5. Włączamy po kolei różne antybiotyki, codziennie wiszę na telefonie ze stacją dializ i onkologami - pacjent jest po usunięciu właściwie całego układu moczowego z powodu rozsianego nowotworu. Zostało mu tylko lewe nadnercze - z przerzutem 6x6 cm, z rozpadem w części centralnej. Po około tygodniu wreszcie pojawiają się jakieś objawy - zmiany osłuchowe nad płucami. Dziś pacjent ma się już zupełnie nieźle, prokalcytonina spadła do 0,7, CRP niestety nadal wysokie, ale cały czas je kontrolujemy, temperatura co kilka dni wzrasta jedynie do 37-37,5, zmiany osłuchowe ładnie się wycofują. Może niedługo uda się wreszcie wypisać pacjenta do domu. Następna męska sala - tu przyjęty kilka dni temu pacjent ostrodyżurowy z alkoholową marskością wątroby, żółtaczką, wodobrzuszem dziś czuje się już lepiej, bilirubina spadła z 12 do 5, zaczyna być rehabilitowany, na jutro zleconą ma gastrofiberoskopię. Tutaj jak codziennie czeka mnie jeszcze długa rozmowa z troskliwą żoną, która przez większość dnia nie opuszcza pijącego całe życie męża. Sala numer 12 - izolatka. Tutaj "mieszka" przyjęta w zeszłym tygodniu w trybie pilnym pacjentka z podejrzeniem niedokrwiennego zapalenia jelita grubego. Po zebraniu wywiadu głównym problemem okazuje się być biegunka poantybiotykowa od listopada. Pacjentka badana była przez różnych lekarzy, leżała już w dwóch szpitalach, nikt nie był w stanie jej pomóc. Badanie nr 1 na naszym oddziale przy biegunce to badanie kału w kierunku toksyn Clostridium difficile. Już w dniu przyjęcia dowiadujemy się o przyczynie biegunki u pacjentki, włączamy metronidazol, stosujemy izolację, drugą w tym momencie na naszym skrzydle. Po tygodniu leczenia pacjentka czuje się lepiej, biegunka ustąpiła, pewnie pod koniec tygodnia wyjdzie do domu. Została mi jeszcze wychodząca dziś do domu starsza pani, po 80-tce, hospitalizowana w naszym poddziale geriatrii z powodu zawrotów głowy i gorączek (tak, większość zawrotów głowy w naszym rejonie lekarze rodzinni kierują na internę, a nie na neurologię). Zawroty głowy okazały się być związane ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego, upośledzeniem przepływu mózgowego i zanikami korowo-podkorowymi oraz móżdżku. A gorączki banalnie, jak u 90% starszych osób, spowodowane były zakażeniem układu moczowego. Na koniec dwie starsze panie z zespołem otępiennym znacznego stopnia, przyjęte w trybie ostrodyżurowym z powodu odwodnienia, ostrego uszkodzenia nerek, zaburzeń kontaktu i zakażenia układu moczowego - czyli taki nasz stardard. Dziś już w nieco lepszym stanie. Uff. Minęła godzina albo dwie. Zależy, ile rodzin po drodze zdążyło mnie zaczepić, pytając o stan zdrowia swoich najbliższych. Czas na „planówkę”. Pacjent skierowany do szpitala jako „ICD10 - inne choroby wątroby”. Zaraz na początku wyciąga badania obrazowe wykonane ambulatoryjnie - USG z opisanymi zmianami w wątrobie, najpewniej o charakterze naczyniaka, do dalszej diagnostyki oraz TK brzucha wykonane tydzień później - trzy naczyniaki, największy wielkości 11cm. Poza tym do tej pory niechorujący, nie leczący się przewlekle, okresowo ma bóle brzucha i pleców. Pytanie podstawowe - po co ktoś kieruje takiego pacjenta na planową hospitalizację? Wyłącznie, żeby wydać z systemu opieki zdrowotnej niepotrzebnie pieniądze. Wracam do dyżurki. Kończę uzupełniać zleceniówki, zabieram się za wypełnianie papierów nowego pacjenta, zlecam podstawowe badania, zdjęcie klatki piersiowej, w wolnej chwili obejrzę jeszcze później te naczyniaki w USG. Koło 12.00, codziennie, choćby się waliło i paliło, robimy sobie z koleżankami 15-20-minutową przerwę na obiad. Na parterze szpitala mamy stołówkę, w której żywi się cały szpital - przyjście później niż o 12.00 skutkuje możliwością zjedzenia wyłącznie „resztek”. Po obiedzie szybka herbata i czas na wypisy. W między czasie wpada co chwilę jakaś rodzina pacjentów moich albo moich kolegów; co chwilę dzwoni jakiś telefon - czy to pielęgniarki, czy to inne oddziały z prośbą o konsultację, czy tzw.”linie miejskie” z pytaniami różnej maści. Skupienie się na wypisach w tym „ulu” graniczy z cudem. Jakby tego jeszcze było mało, okazuje się, że znów jest moja kolejka. Będzie przyjęcie z SORu - pacjentka z niedokrwistością. Lecę jak najprędzej zrobić przyjęcie, zlecam badania, grupę krwi, wypisuję zapotrzebowanie na KKCz. Zaraz zrobię jeszcze pacjentce USG brzucha. Zapomniałabym całkiem o przedstawicielach firm farmaceutycznych, którzy przynajmniej raz na godzinę wpadają do naszej dyżurki na 10-15 min. Opowiadają o swoich preparatach, pomimo, że nikt ich nie słucha, głównie z powodu braku czasu i ciągłej gonitwy. W międzyczasie skończyłam wypisy, zaniosłam do sekretariatu, zrobiłam USG brzucha nowym pacjentom, skończyłam wypełniać wszystkie ankiety i inne „najpotrzebniejsze” przy przyjęciu dokumenty. Do tego od południa próbuję załatwić pacjentowi z naczyniakiem konsultację chirurga naczyniowego - wiszę od dwóch godzin na telefonie, wreszcie udaje mi się złapać któregoś z kolegów. Uff. Wybiła 14.30. Padam na twarz ze zmęczenia i pragnienia. Czas na kolejną herbatę. I na przebiegi. Najważniejszy element mojej pracy, przynajmniej dla prokuratora. Koło 15.00 kończę moją pracę. Zbieram szybko rzeczy i pędzę do centrum, jak co wtorek do szkoły, w której dorabiam. Zwykle, kiedy mówię komuś, że dorabiam jako nauczyciel, wszyscy robią wielkie oczy. A ja nawet to lubię. Uczę techników farmaceutycznych farmakologii. Z jednej strony na bieżąco powtarzam sobie wszystkie leki, przede wszystkim te, których na co dzień nie używam, a z drugiej mam chwilę oddechu od tej gonitwy na oddziale, od ciągłej odpowiedzialności za życie drugiego człowieka. Tutaj odpowiadam jedynie za przeprowadzone zajęcia i wystawienie ocen. I za sprawdzenie kartkówek, które robię im co tydzień Do domu wracam po 18.00. Zmęczona. Ale zadowolona. Jutro dyżur… A Wam jak minął dzisiejszy dzień?
  12. Smog - o co tyle hałasu?

    Od około roku co jakiś czas w mediach pojawiają się niepokojące informacje dotyczące wiszącego nad naszymi głowami smogu. Możemy nawet ściągnąć na smartfony specjalną aplikację, która na bieżąco będzie informowała nas o zanieczyszczeniu powietrza w miejscu, w którym akurat przebywamy. Ale o co właściwie tyle hałasu? Smog, jak wiadomo, to zanieczyszczone powietrze zawierające duże stężenia pyłów i toksycznych gazów, który powstaje przy sprzyjającej pogodzie - bezwietrznej i wilgotnej (zamglonej). Wyróżniamy dwa rodzaje smogu różniące się składem: londyński (tlenek siarki IV, tlenki azotu, węgla, sadza, trudno opadające pyły), powstający od listopada do stycznia w klimacie umiarkowanym oraz typu Los Angeles (tlenki węgla, azotu, węglowodory, które następnie ulegają przemianom fotochemicznym do azotanu nadtlenoacetylu, aldehydów i ozonu), który występuje w porze letniej w klimacie subtropikalnym. W naszym rejonie geograficznym, jak łatwo się domyślić, dominuje przede wszystkim smog londyński. Swoją nazwę zawdzięcza niechlubnemu w historii "londyńskiemu wielkiemu smogowi", który występował w Londynie od 5 do 9 grudnia 1952 roku i pozbawił życia bezpośrednio około 4 tysięcy osób. Wśród wszystkich substancji występujących w powietrzu, którym oddychamy, najgroźniejsze okazały się pyły zawieszone - średnicy do 2,5 mikrometra (PM2,5), średnicy do 10 mikrometrów (PM10) oraz benzo(a)piren. Pyły zawieszone to mieszanina stałych i ciekłych cząstek, znajdujących się w powietrzu w postaci aerozolu, w skład którego wchodzą m.in. siarka, metale ciężkie, silnie toksyczne związki organiczne takie jak dioksyny i wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne. Dopuszczalny poziom stężenia średniorocznego PM10 to 40 µg/m3, stężenia średniego 24-godzinnego to 50 µg/m3 (przekroczenie tego poziomu dozwolone 35 razy w ciągu roku), jeśli chodzi o PM2,5 to wartość dopuszczalnego stężenia średniorocznego wynosi 25 µg/m3. Zdecydowanie niższe dopuszczalne wartości PM2,5 związane są z przenikaniem małych cząsteczek pyłu z układu oddechowego do układu krążenia, i wywoływaniem ogólnoustrojowych reakcji. No właśnie - ale o jakie reakcje chodzi? Krótkotrwały pobyt w miejscu, gdzie stężenie szkodliwych pyłów jest bardzo duże może skutkować wystąpieniem dolegliwości ze strony układu oddechowego - kaszlu, chrypki, problemów z oddychaniem. Ponadto mogą pojawić się również objawy zapalenia spojówek: łzawienie oraz pieczenie oczu. Długotrwała ekspozycja na szkodliwe pyły i gazy sprzyja powstawaniu POChP, astmy, a nawet nowotworów układu oddechowego. Jak wspominałam wcześniej, najmniejsze cząstki przenikając do krwioobiegu mogą wpływać na rozwój chorób układu krążenia - miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, a w konsekwencji zawału mięśnia sercowego. Ponadto stwierdzono także wpływ na zwiększone ryzyko wystąpienia depresji, choroby Alzheimera oraz zaburzeń koncentracji. Badania wykazały również zwiększone ryzyko niskiej masy urodzeniowej, wcześniactwa, a w przyszłości astmy, alergii i innych chorób układu oddechowego. Na koniec kilka konkretów. 1. Prof. Ewa Czarnobilska realizuje w Krakowie program, który ocenia wpływ zanieczyszczenia na występowanie chorób alergicznych. W latach 2006-2009 przebadano 28 tys. dzieci: 5-6-latków i 16-17-latków ze wszystkich krakowskich szkół. Tym samym narzędziem badawczym potraktowano także dzieci w pozostałych częściach Polski. Okazało się, że zanieczyszczenie głównie wpływało na tę młodszą grupę. Związane jest to przede wszystkim z mniejszą odpornością śluzówki i przez to większą podatnością na choroby. W Krakowie objawy astmy oskrzelowej występowały trzykrotnie częściej w porównaniu do badań ogólnopolskich. Obecnie badania są kontynuowane i wychodzi z nich, że aż 50% krakowskich respondentów zgłasza objawy alergii. 2. Kilka lat trwały równoległe badania prof. Wiesława Jędrychowskiego z CM UJ w Krakowie i prof. Frederico Pereiry w Nowym Jorku. Wyniki swych badań prof. Jędrychowski zatytułował "Wielopokoleniowa kaskada skutków zdrowotnych spowodowanych skażeniem powietrza atmosferycznego w Krakowie". Okazało się, że wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, w Nowym Jorku głównie pochodzenia transportowego, w Krakowie pochodzące ze spalania paliw stałych, wpływają mocno na rozwój dzieci. Jeśli mowa o inteligencji niewerbalnej, to wynik u najmłodszych badanych jest o 4 punkty IQ niższy. Ponadto dzieci narażone na zanieczyszczenie powietrza częściej chorują na choroby układu oddechowego oraz mają większe problemy behawioralne. Ponadto badania te obaliły tezę, że organizm matki chroni płód dziecka przed wpływami zanieczyszczenia atmosfery. Okazało się, że dziecko chłonie zanieczyszczenia w większym stopniu niż matka. Z badań prowadzonych na próbie 500 ciężarnych krakowianek wynika, że przebywanie w skażonym powietrzu może doprowadzić do zmniejszenia tzw. masy urodzeniowej dziecka nawet o 300 gramów. 3. Zespół młodych badaczy z Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie pod opieką prof. Tomasza J. Guzika z Krakowa i prof. Andrzeja Wysokińskiego z Lublina wykazał także, że życie w zanieczyszczonym środowisku negatywnie wpływa na układ sercowo-naczyniowy młodych zdrowych osób. Porównywali oni wskaźniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u mieszkańców dwóch polskich miast - Krakowa i Lublina, które są podobne do siebie pod względem demograficznym oraz warunków klimatycznych, ale różnią się znacznie pod względem zanieczyszczenia powietrza. Kraków, jak wiadomo, należy do czołówki najbardziej zanieczyszczonych miast europejskich, podczas gdy Lublin leży w centrum jednego z najmniej zanieczyszczonych obszarów w Polsce. Z danych, które naukowcy uzyskali ze stacji monitorujących jakość powietrza, wynika, że w ciągu ostatnich 10 lat stężenie PM2,5 i PM10 było w Krakowie ok. dwukrotnie wyższe niż w Lublinie. Łącznie przebadano 826 młodych ludzi w wieku 16-22 lata, z czego 444 mieszkało w Krakowie i 382 w Lublinie. Wszystkim mierzono ciśnienie krwi, a od 600 pobrano krew do pomiarów stężenia m.in. CRP, fibrynogenu, homocysteiny. Jak wiadomo, ich podwyższony poziom we krwi jest czynnikiem świadczącym o wyższym ryzyku chorób sercowo-naczyniowych. U chłopców mieszkających w Krakowie stwierdzono podwyższone ciśnienie tętnicze krwi w porównaniu z ich rówieśnikami z Lublina. Ponadto u młodych mieszkańców Krakowa stwierdzono wyraźnie podwyższone stężenia CRP, fibrynogenu, homocysteiny. Również choroby alergiczne i nieżyty nosa były częstsze u młodych mieszkańców stolicy Małopolski. Naukowcy zaobserwowali ponadto, że wpływ zanieczyszczeń na układ sercowo-naczyniowy jest szczególnie niekorzystny u osób z podwyższonym wskaźnikiem masy ciała (BMI) - równym lub wyższym 25 kg/m2. Wzrost ciśnienia krwi oraz stężenia markerów stanu zapalnego był wyraźnie, tj. około czterokrotnie wyższy u tych osób, które mieszkały w bardziej zanieczyszczonym mieście i miały nadwagę lub otyłość. U osób z wyższym BMI mieszkających w Lublinie nie odnotowano podobnych zmian. 4. Zespół naukowców z III Katedry i Oddziału Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu zaobserwował z kolei, że zanieczyszczenie powietrza może mieć bardzo negatywny wpływ na stan pacjentów, którzy w latach 2006-2012 trafili do szpitala z powodu ostrego zespołu wieńcowego. Badaniem objęto blisko 2400 chorych. Stan kliniczny pacjentów oceniano na podstawie pomiarów frakcji wyrzutowej lewej komory serca, pomiarów ryzyka krwawienia przy pomocy skali CRUSADE, ryzyka przyszłego zawału serca lub zgonu na podstawie skali GRACE, a także na podstawie pomiarów ciśnienia tętniczego krwi i tętna. Okazało się, że w dniach, w których odnotowano wyższy poziom zanieczyszczeń powietrza tlenkiem węgla, ozonem i tlenkami azotu, stan kliniczny pacjentów był najgorszy, również wyniki inwazyjnego leczenia zawału były najmniej satysfakcjonujące, zarówno w trakcie pobytu w szpitalu i w ciągu 30 dni po zabiegu. 5. Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem (International Agency for Research on Cancer, IARC) będąca agendą WHO, udostępniła dane, z których wynika że w 2010r. 223 000 zgony z powodu raka na świecie spowodowane były zanieczyszczeniem powietrza. Mowa przede wszystkim o nowotworach układu oddechowego i pęcherza moczowego. Kurt Straif, szef sekcji IARC zajmującej się problemem kancerogenów podkreślił, że w zależności od regionu świata wpływ zanieczyszczenia powietrza na ryzyko zachorowania na raka płuc może być podobny, jak u ludzi będących biernymi palaczami. Agencja sklasyfikowała zanieczyszczenie powietrza jako ludzki kancerogen Grupy 1. W ten sposób zanieczyszczenie powietrza znalazło się w jednej grupie razem z azbestem, plutonem, pyłem krzemowym, promieniowaniem UV oraz dymem tytoniowym. Na domiar złego okazuje się, że 6 z 10 najbardziej zanieczyszczonych miast Unii Europejskiej znajduje się w Polsce, a zanieczyszczenie powietrza jest w Polsce przyczyną ok. 45 tys. przedwczesnych zgonów rocznie. Tymczasem rząd RP, póki co, zmniejszył dotacje na walkę ze smogiem… Źródła: http://www.smog.imgw.pl/content/norm http://www.krakow.pios.gov.pl/ispra/wnioski.htm http://www.gazetakrakowska.pl/artykul/3912649,debata-medyczna-gazety-krakowskiej-smog-i-nasze-zdrowie-zdjecia,id,t.html http://www.krakowskialarmsmogowy.pl/ http://www.krakow.pios.gov.pl/ispra/wnioski.htm http://www.iarc.fr/en/media-centre/iarcnews/pdf/pr221_E.pdf
  13. Piątkowy dyżur lekarki z prowincji

    Zero refleksji. Stąd moje pytanie na koniec artykułu.
  14. Piątkowy dyżur lekarki z prowincji

    Widocznie mało precyzyjnie sie wyraziłam - pacjent wypisal sie na własne żądanie pomimo wytłumaczenia mu jego powaznego stanu. Nie pracuję w psychiatryku (chociaż czasem się zastanawiam, czy aby na pewno) i nie mam możliwości hospitalizować pacjenta bez jego zgody. Pozdrawiam.
  15. Tym razem tytuł powinien brzmieć: "w oparach absurdu", albo może "bezczelność nie zna granic". Zależy jak na to spojrzeć... Ale od początku: Wybiła godzina 15 w piątek. Zaczynam dyżur. Zmęczona już niemiłosiernie. Całym tygodniem, jak i dzisiejszym szalonym dniem. Z moich 9 pacjentów wypisałam dziś 5, a i przyjęłam dwóch nowych. Tona "papierkowej roboty" - w komputerze oczywiście Wybiła 15.00. Telefon z triage'u na SORze. Jeszcze jeden przerywnik - w moim szpitalu, aby rozładować ruch na SORze, dyrekcja wymyśliła rewelacyjne rozwiązanie - dyżurny lekarz z interny zajmuje się na sorze każdym pacjentem ze skierowaniem na internę. Zatem zostawiam całe moje skrzydło i schodzę na dół. Przez telefon dowiaduję się tylko, że to pacjent z kolką nerkową. Na SORze spotykam pacjenta, zapraszam do wydzielonego pomieszczenia i zaczynam zbierać wywiad. Zaczynam oczywiście od rzeczonej kolki, zapytuję o początek objawów, pytam czy to pierwszy atak, czy wcześniej chorował "na nerki". Pacjent patrzy na mnie coraz bardziej zdziwiony. Gdy pokazuję mu skierowanie z wyraźnym rozpoznaniem "kolka nerkowa" pacjent dopiero wtedy zdradza mi przyczynę swojego zdziwienia. Po skierowanie do POZ poszła żona, a on z nerkami nie ma żadnych problemów, ani nigdy nie miał, a i nawet nie wiedział co lekarz POZ na skierowaniu napisał. Poziom złości 1. Dowiaduję się po chwili, że problemem pacjenta jest występujący od kilku miesięcy ból kręgosłupa, kończyny dolnej prawej, z postępującym jej niedowładem, zanikiem mięśni. Idealny internistyczny problem. Poziom złości 2. Badam więc pacjenta, opisuję, zlecam badania, zdjęcie klatki piersiowej (standard) i oczywiście konsultację neurologiczną. Pomimo, że konsultację zlecam w systemie informatycznym, muszę jeszcze zadzwonić do dyżurnego neurologa i „ładnie” go poprosić o zejście na dół i skonsultowanie pacjenta. Bo to przecież "pacjent skierowany na internę". Poziom złości 2,5. Zostawiam pacjenta na dole, sama wracam na górę, zobaczyć, co dzieje się na oddziale. Okazuje się, że jak zwykle dzieje się sporo. W tak zwanym między czasie sprawdzam w systemie wyniki pacjenta - leukocytoza, trochę podwyższone CRP, trochę bakterii w moczu. Na pewno nie ma wskazań do hospitalizacji na internie. Oddzwania do mnie neurolożka - pacjent rzeczywiście „neurologiczny”, ale koniecznie musi być skonsultowany przez neurochirurga. Wracamy więc do punktu wyjścia, czyli zabawy z dzwonieniem i proszeniem o konsultację, zmieniam tylko numer telefonu, pod który dzwonię. Poziom złości 3. Neurochirurg idzie na SOR, bada pacjenta, ogląda na szczęście wykonany ambulatoryjnie rezonans kręgosłupa i stwierdza jednoznacznie, że zasadniczym problemem pacjenta jest przede wszystkim prawe biodro, a nie kręgosłup, zleca zdjęcie bioder i konsultację ortopedyczną. No i zabawa zaczyna się znów od początku. Nawet zaczyna mnie to bawić, a nie złościć. Wszystko załatwiam oczywiście telefonicznie, bo na oddziale pracy co nie miara. Dzwonię na ortopedię, gdzie dowiaduję się, że doktor dyżurny właśnie poszedł do zabiegu. Jest ok.18.00. Zaczynam wieczorną wizytę na oddziale. W trakcie wizyty przypominam sobie o ortopedzie, dzwonię jeszcze raz - nadal operuje. Ok. 20.00 dzwonię po raz kolejny - ortopeda właśnie robi swoją wieczorną wizytę, ale jak tylko skończy zbada pacjenta na SORze. 20.30 - telefon z SORu, ortopeda zbadał pacjenta, obejrzał RTG bioder, podejrzewa zmiany zapalne lub nowotworowe w kościach miednicy, obejmujące m.in. panewkę stawu biodrowego. Stwierdza, że konieczne będzie zrobienie TK miednicy. Które oczywiście załatwić mam ja. Wchodzimy na poziom 4. Dzwonię do dyżurnego radiologa, którym jak się dowiaduję jest dziś mój dobry kolega. W końcu załatwienie czegokolwiek w moim szpitalu, a szczególnie szybkość załatwienia zależy od stopnia zażyłości, albo poziomu wzajemnej chęci bądź niechęci. Ja z większością lekarzy na szczęście bardzo się lubię, no może poza tymi, którzy nikogo nie lubią poza sobą W nieco lepszym humorze próbuję zlokalizować kolegę radiologa. Numerów telefonów na radiologię mam ok.10. Dzwonię po kolei, wszędzie brak odpowiedzi. Zaczynam więc od nowa. I 3 kolejkę. Poziom złości już prawie 4,5. W końcu kolega odbiera. Tłumaczę sytuację, na co kolega odpowiada mi, zgodnie zresztą z prawdą, że nie jest to badanie ostrodyżurowe, tylko planowe z oddziału. 5. Dzwonię więc po raz kolejny na ortopedię. Tłumaczę zaistniałą sytuację, ortopeda próbuje mi "wytłumaczyć", że pacjent powinien być diagnozowany na internie, ja zupełnie spokojnie, próbuję mu wytłumaczyć, że chyba jednak na ortopedii. W końcu ortopeda daje się przekonać. Sama nie wiem, jak to zrobiłam, ale ortopeda decyduje o przyjęciu pacjenta na swój oddział. Dzwonię uradowana na SOR, proszę o zawiezienie pacjenta na ortopedię. Godzina - przed 22.00. 22.15 telefon z SORu. Okazuje się, że pacjent w trakcie zapisywania go na oddział ortopedyczny zaczął krzyczeć, że na żadną hospitalizację zgody nie wyraża. Wszyscy zdezorientowani. Ortopeda tłumaczy pacjentowi powagę sytuacji, możliwe konsekwencje, itd. Pacjent wraca na SOR, a ja jako lekarz zajmujący się w dniu dzisiejszym pacjentem mam zejść i zrobić wypis. Poziom złości 10. Koniec historii. Jak myślicie - pacjent był aż tak bezczelny, tylko po to, żeby w szybkim tempie zrobić sobie wszystkie badania i wcześniej udawał zainteresowanie hospitalizacją czy może był po prostu takim ignorantem w stosunku do swojego zdrowia?