Skocz do zawartości

Pacjentka z krwiopluciem i ZP?


DAnio

Rekomendowane odpowiedzi

hej, zastanawia mnie pytanie z lepu:

 

56-letnia kobieta zgłosiła się do izby przyjęć z powodu krwioplucia i silnego bólu w nadbrzuszu. W wywiadzie choroba niedokrwienna serca, hormonalna terapia zastępcza. W badaniu przedmiotowym sinica centralna. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest:

 

zatorowość płucna

pęknięcie wrzodu dwunastnicy

zapalenie płuc

ozt

coś tam

 

Prawidłową odpowiedzią wg klucza jest zatorowość płucna. No i faktycznie są czynniki ryzyka itd, ALE czy nie uważacie, że przypadek troche słabo opisany? Ma już krwioplucie ale o duszności ani słowa? Idąc tym tropem i bólem jednak w nadbrzuszu (ok, w ZP też może być, no ale jak boli np noga to nie myslimy od razu o zawale tylko o czymś prostszym) postawiłem na pęknięty wrzód.

 

Jak wy to widzicie?

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

Z mojej niezwykle krótkiej przygody z kliniką dowiedziałem się, że duszność jest objawem bardzo subiektywnym, niektórzy pacjenci w ogóle go nie zgłaszają. Za to obiektywnym objawem duszności jest właśnie sinica centralna. Dlatego ja wybierałbym między zatorowością a zapaleniem jednak.

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

hmmm nigdy w życiu nie widziałem pacjenta z ZP i krwiopluciem. W swojej krótkiej karierze medycznej widziałem za to kilkunastu pacjentów z ZP i typowy obraz jaki wyłonił mi się z tych spotkań wygląda następująco:

  • omdlenie (dwukrotne w tym raz na siedząco) + niska saturacja + wysokie D-dimery
  • duszność + niska saturacja + wysokie D-dimery
  • niska saturacja + wysokie D-dimery
  • silna duszność + niska saturacja + obrzęk, zaczerwienienie i bolesność podudzia + wysokie D-dimery
  • ból w klp + wysokie D-dimery
  • ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa wymagająca intubacji i wentylacji zastępczej + ujemna troponina + wysokie D-dimery

 

Są to pacjenci których wysyłaliśmy na angio-CT i u których potwierdziła się ZP.

 

Coś kołacze mi się po głowie, że krwioplucie to objaw raczej starej, przewlekającej się ZP. Natomiast typowa triada duszność-kaszel-krwioplucie spotykana jest w bardzo małym procencie przypadków.

 

Skale oceny ryzyka oparte na czynnikach ryzyka z własnego doświadczenia oceniam jako mało skuteczne za to zabierające bardzo dużo czasu a klinicznie nie mówią nic o tym konkretnym chorym, szczególnie, że nauczony doświadczeniem wykonuję D-dimery jako badanie przesiewowe u każdego pacjenta zgłaszającego się do SOR z dusznością, kaszlem, bólem w klp, niską saturacją, niskim ciśnieniem, w ciężkim stanie, po omdleniu oraz z innymi niespecyficznymi dolegliwościami z układu krążenia pod warunkiem wystąpienia przynajmniej jednego z nich. Nikotynizm lub HTZ w wywiadzie ma 50% pacjentów zgłaszających się do SOR a tylko niewielki promil ma ZP. Z drugiej strony to choroba bardzo podstępna i może nie dawać praktycznie żadnych objawów.

 

Podwyższone D-dimery powyżej 1,500 (norma <0,500) + objawy/parametry sugerujące ZP + brak innych, przekonujących wyjaśnień powyższych objawów (np. niewydolność serca z sercem lewokomorowym, obrzękami, zastojem w krążeniu małym lub OZW lub zapalenie płuc potwierdzone radiologicznie) = wysłanie pacjenta na angio-TK

Dzięki takiemu postępowaniu udaje się wykryć ZP u około 1/3 osób wysłanych na to badanie co moim zdaniem jest całkiem niezłym wynikiem biorąc pod uwagę to, że angio CT to duża dawka promieniowania i potencjalnie nefrotoksyczny kontrast który może na dokładkę spowodować wstrząs anafilaktyczny.

 

D-dimery są bardzo czułe w wykrywaniu ZP - praktycznie wszystkie osoby, które miały podwyższone D-dimery mogły mieć zatorowość płucną. Żadna osoba z zatorowością płucną nie miała prawidłowych D-dimerów. Obecnie w medycynie praktycznej jest seria ciekawych artykułów i badań dotyczących ZP. Np próbuje się określić statystycznie wartość odcięcia dla podwyższonych d-dimerów poniżej której ZP jest praktycznie niemożliwa.

 

Kliniczny podział ZP na wysokiego, pośredniego ryzyka itp jest ważny, ale ZP wysokiego ryzyka spotyka się stosunkowo rzadko - wtedy dominuje nasilona duszność (do ostrej niewydolności oddechowej włącznie) a nawet niskie BP. Wtedy nie ma czasu na liczenie punktów i ustalanie czynników ryzyka. Za to w "powszedniej", nieciężkiej ZP rzadko spotyka się duszność. Pacjenci są najczęściej podekscytowani znalezieniem się w szpitalu, mają nieznacznie przyspieszony oddech za to podejrzana często wydaje się nieco obniżona saturacja (np 95%) - jeśli upewnimy się, że została dobrze zmierzona bez artefaktów i czynników zakłócających.

 

Pytanie z lepu jest durne podobnie jak większość innych. Szczerze mówiąc nie wiem co bym zaznaczył - pewnie zależało by to bardziej od fazy księżyca albo tego co zjadłem danego dnia na śniadanie.

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

Ale dałem ciała... nie doczytałem o sinicy! Ale swoją drogą z zaciekawieniem czytam co napisaliście :)

Co nie zmienia faktu, że tak jak choćby Kot zauważył, to krwioplucie tutaj wg mnie jest na wyrost, a duszność, jakkolwiek subiektywna by nie była, w ZP chyba jest dość mocno odczuwalna. Mówię chyba, bo moja krótka praktyka akurat o te dziedziny niezbyt zahaczała ;)

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

można się domyślać, że w tym pytaniu chodzi o to żeby sprawdzić czy masz wyryte wszystkie objawy danej choroby na blachę oraz czy masz odrobinę oleju w głowie - podrzucili jeden objaw "z dupy" żeby wszystko pomieszać.

 

Sinica jak wiemy jest spotykana dopiero przy bardzo niskim stężeniu oksyhemoglobiny - jest to bardzo późny objaw sugerujący spore problemy z dostarczaniem tlenu do pacjenta :)

 

matko jak ja się mądrzę, ale to akurat temat, który leży w moim kręgu zainteresowań :)

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

No w pytaniu to może i nie trzeba, ale skoro ma to imitować przypadek to sądzę, że powinno być tak jak w praktyce, że podane jest wszystko, a na pewno najważniejsze. No chyyyba, że ktoś z ZP nie będzie w ogóle odczuwał duszności...

 

Kot, dobrze piszesz, a nie że się mądrzysz, więc chill out :D

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

hmmm nigdy w życiu nie widziałem pacjenta z ZP i krwiopluciem.

 

Krwioplucie występuje u około 7-8% pacjentów więc nie jest tak częste jak się wydaje.

 

 

 

Dzięki takiemu postępowaniu udaje się wykryć ZP u około 1/3 osób wysłanych na to badanie co moim zdaniem jest całkiem niezłym wynikiem biorąc pod uwagę to, że angio CT to duża dawka promieniowania i potencjalnie nefrotoksyczny kontrast który może na dokładkę spowodować wstrząs anafilaktyczny.

 

To rzeczywiście niezły wynik. Pamiętam pewien artykuł z 2004r, była tam mowa o 10-20%.

 

 

D-dimery są bardzo czułe w wykrywaniu ZP - praktycznie wszystkie osoby, które miały podwyższone D-dimery mogły mieć zatorowość płucną. Żadna osoba z zatorowością płucną nie miała prawidłowych D-dimerów. Obecnie w medycynie praktycznej jest seria ciekawych artykułów i badań dotyczących ZP. Np próbuje się określić statystycznie wartość odcięcia dla podwyższonych d-dimerów poniżej której ZP jest praktycznie niemożliwa.

 

D-dimery sa rzeczywiście dobrym badaniem, o ile osoba interpretująca wynik jest świadoma jego ograniczeń i wie jaką metodą są one oznaczane w laboratorium. Nowoczesne testy lateksowe i ELISA mają czułość bliską 100%, testy klasyczne - 85-90% (niektóre nawet mniej).

Poza tym trzeba dokładnie stosować punkty odcięcia podane przez producenta danego testu. Jesli wziąć pod uwagę NNT (ilośc pacjentów jaką należy przebadać aby wykluczyć jeden przypadek) w niektórych przypadkach już tak kolorowo to nie wygląda-  zwłaszcza u osób starszych gdzie NNT może wynosić nawet 20. Pacjenci z długotrwałymi objawami ŻChZZ to jeszcze jedna pułapka, którą trzeba mieć na uwadze.

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

Join the conversation

You can post now and register later. If you have an account, sign in now to post with your account.

Gość
Dodaj odpowiedź do tematu...

×   Wklejono zawartość z formatowaniem.   Usuń formatowanie

  Dozwolonych jest tylko 75 emoji.

×   Odnośnik został automatycznie osadzony.   Przywróć wyświetlanie jako odnośnik

×   Przywrócono poprzednią zawartość.   Wyczyść edytor

×   Nie możesz bezpośrednio wkleić grafiki. Dodaj lub załącz grafiki z adresu URL.

×
×
  • Dodaj nową pozycję...

Powiadomienie o plikach cookie

By using this site, you agree to our Warunki użytkowania.