Skocz do zawartości

Status: Pacjent dobry/stabilny?


stachu

Rekomendowane odpowiedzi

Oczywiście masz rację co do roli doświadczenia w zawodzie, jednak akurat z tym profesorem trafiłeś jak kulą w płot, nie wrzucaj wszystkich do jednego worka ;) Z tym co mówisz wiąże się inny problem czyli sposób kształcenia. Na diagnostyce laboratoryjnej zamiast uczyć się rzeczy o których piszesz, czyli kiedy na czym się skupić albo co warto zlecić najpierw a co później, 10 osób wlewa bezmyślnie do probówek różne odczynniki z czego nic nie wynika. Przedmiot mający zadatki na coś przydatnego zostaje sprowadzony do najbardziej absurdalnego i niepotrzebnego, a szkoda. Ale to chyba temat na inną dyskusję, bo i tak niezłym offtopem polecieliśmy ;)

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

no tamtego profesora nie znam, ale znam wielu innych z mojej uczelni. To co napisałem wynika z dużej niechęci do klinik i sposobu nauczania który niestety nie ułatwia nam późniejszej pracy w zawodzie. Wręcz przeciwnie.

 

"stan pacjenta" miałby sens gdyby został precyzyjnie opisany np. w jakiś ogólnopolskich ustaleniach wydanych np przez towarzystwo internistów polskich w sposób nie budzący wątpliwości - tak jak dajmy na to skale kliniczne.

 

W sumie mógłby to być ciekawy pomysł na pracę naukową. Próba stworzenia skali, która umożliwiłaby obiektywne określenie stanu pacjenta i byłaby próbą ujednolicenia nazewnictwa stosowanego w całej Polsce.

 

 

A jeśli chodzi o "stan stabilny" to jest idealne słowo dla lekarzy dających wywiad do pracy na temat zdrowia jakiegoś celebryty. Nie mają prawa ujawniać informacji o stanie zdrowia więc takie nic nie mówiące określenie jest jak znalazł!

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

Jak jesteś w prowincjonalnym szpitalu i uważasz, że pacjent ma ostrą chorobę, której nie jesteś w stanie zdiagnozować to wysyłasz go karetką do ośrodka, gdzie taka diagnostyka jest możliwa. Będziesz odbarczać tamponadę serca bo pacjent w ciężkim stanie ma ciche tony serca? Nie. Wyślesz go do ośrodka kardiologicznego, gdzie najpierw zrobią mu echo żeby potwierdzić rozpoznanie a potem odbarczą również pod kontrolą ECHO. Podejrzewasz, że głośny szmer to pęknięcie przegrody międzykomorowej w następstwie zawału serca. A może to czynnościowa niedomykalność zastawki trójdzielnej? Może pęknięcie mięśnia brodawkowatego? Żaden kardiochirurg się do takiego pacjenta nie dotknie bez echa. A może się okazać, że ten szmer wcale nie wyglądał tak jak opisywali w książce - dlatego podałem kilka przykładów, które teoretycznie można zróżnicować w ręką w majtkach. Ale tylko teoretycznie.

 Ile tamponad słuchałaś stetoskopem? Ile odm opłucnowych wypukałaś przed zrobieniem RTG? To są rzadkie rzeczy i jest niewielu lekarzy, którzy mają wystarczające doświadczenie, żeby decydować inwazyjnych metodach leczenia na podstawie samego wywiadu i badania klinicznego. Objawy bywają zwodnicze - widziałem duże odmy, które nie dawały ściszenia szmeru pęcherzykowego i BARDZO ciche tony serca u całkowicie zdrowych osób. Parę razy się naciąłem i tylko badanie dodatkowe zlecone przez starszych kolegów uratowało mi tyłek.

Chcesz opukiwać klatkę piersiową u chorego z wypadku z połamanymi żebrami, po RKO, w rękawiczkach lateksowych umazanych krwią, w sali w której chodzi, pracuje, krzyczy, jędzy 15 osób? Na pewno wiele wypukasz. :)

Chcesz usłyszeć szmer 1/6 na korytarzu oddziału wewnętrznego, gdy naokoło biegają pielęgniarki, sanitariusze, rodziny, brzęczą alarmy w salach? A co mówi Ci jego głośność? Wada może być tak mała, że wręcz nieistotna albo tak duża, że już nie mają gdzie występować turbulencje. Pacjent ma niewydolność serca - ale równie dobrze w wyniku przebytego zawału lub kardiomiopatii. Wywiad jest pomocny, ale czy pacjent z kardiomiopatią nie może mieć zawału?

 

Na studiach kardiolodzy męczyli nas z różnicowaniem wad zastawkowych na stetoskop - byli mądrzy bo każdy pacjent miał wcześniej wykonane echo, więc doskonale wiedzieli co gdzie się zwężyło. Głupie studenty słuchały i dupa. Potem wkraczał asystent i opowiadał o tym jak te wszystkie tony się rozdwajają, zdwajają, chuchają, dmuchają i promieniują. U większości pacjentów tak NIE BYŁO.

 

Te umiejętności nie są potrzebne bo mamy metody bardziej czułe i swoiste, które zmniejszają ryzyko naszego błędu, śmierci pacjenta i zwiększają jego szanse na wyzdrowienie. "Traktat o tętnie" to była całą gruba książka. Tyle mądrości z których tradycja przechowała do naszych czasów bardzo wiele. Tylko, że napisano go 200 lat PRZED tym jak metodą leczenia topielców zaczęło być wdmuchiwanie dymu tytoniowego przed odbyt...

 

Mam takie dyżurne pytanie, które zadałem kilkudziesięciu asystentom przez 6 lat studiów: "Jaka jest czułość i swoistość osłuchiwania klp w wykrywaniu zapalenia płuc?" NIGDY nie dostałem na to pytanie odpowiedzi. Fajnie jest być asystentem na uczelni i sprzedawać dzieciakom banialuki jak to doktor Haus za pomocą stetoskopu i świeczki zdiagnozował tocznia. Potem ludzie idą do pracy i orientują się, że starzy lekarze, z ogromnym doświadczeniem nie korzystają wcale z niektórych starożytnych recept. Dlaczego? Bo nie chcą mieć procesu.

 

Należy stosować te metody, które według obecnej wiedzy medycznej są najskuteczniejsze i najpewniejsze. Możesz tłumaczyć prokuratorowi, ze wydawało Ci się, że po lewej stronie nie było odgłosu bębenkowego. Tylko dlaczego Pani nie zrobiła RTG a pacjent umarł? Pacjent z rakiem żołądka nie miał wcale "macalnego guza" w jamie brzusznej. Pacjent w rakiem jelita grubego nie miał go w zasięgu palca w badaniu per rectum a w stolcu nie było krwi. Kolonoskopia/gastoskopia za droga? Niepotrzebna? Tylko jak to wytłumaczyć rodzinie pacjenta?

 

Kiedyś przyszła pacjentka z ciśnieniem 160/95 mmHg twierdząc, że jak jej skacze ciśnienie to ma zawał serca. Jej argument był taki, że rok temu jak miała zawał to urosło jej ciśnienie. Zero bólu, duszności, kołatania serca, zatykania na zimnie, zatrzymywania się na schodach, zastoju w płucach, obrzęków, sinicy, spoconej skóry, zmian w EKG. Zawał - niedorzeczne rozpoznanie? Ja też tak myślę. Ale czekała 8 godzin na podwójną troponinę. Mogła mieć przypadkiem zawał w tym czasie? Mogła! A przecież mówiła, że ma. Prawnik nie zostawiłby na nas suchej nitki bo jaki jest światowy standard w rozpoznawaniu zawału serca? Troponina. Nie opukiwanie, ostukiwanie, drżenie piersiowe czy tętno taranowe. Nierozpoznany zawał = oglądanie rodziny zza kratek.

 

uffff... ale się rozpisałem. :)

z tą tamponadą to się liczą minuty, a często sekundy i sam widziałem i to na Banacha na OIOKu gdzie odbarczyli bez echa, dopiero jak pacjent był już po wszystkim sprawdzili echem czy nie trzeba aby wezwać kardiochirurga. Podobnie spuszczanie płynu z opłucnej - rutynowo opukują, USG nie zawsze jest dostępne, nie zawsze jest czas, a opukiwanie płuc (prawidłowe) jest dość dokładne.

Z jednej strony może i masz rację, ale z drugiej strony takie deprecjonowanie badania przedmiotowego powoduje, że poziom lekarzy jest jaki jest i sytuacja gdy na SOR internista nie korzysta ze stetoskopu (bo po co) nie są wcale rzadkie. A badania dodatkowe się mnoży, koszty rosną.

Nie wiem, może ja miałem szczęście, bo trafiałem na asystentów na internie, co wymagali perfekcyjności (opisywanej przez Ciebie z ironią) w bad. przedmiotowym i czuję się w nim w miare pewnie, w odróżnieniu od mam wrażenie większości kolegów którzy badają chorych po łebkach i potem się dziwić, że taki lekarz nie pomaca wpierw, nie posłucha a od razu kieruje na badania. Wtedy to sprowadza medycynę do totalnego rzemiosła, a nie do sztuki, co w moim i wielu osób mniemaniu jest olbrzymim błędem za który płacą chorzy, szpitale, a w przyszłości sami lekarze, kiedy już to wszystkie będzie sprywatyzowane. Zobaczymy.

  • Like 1
Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

A w jakiej sytuacji na OIOKU? Może wiedzieli już że pacjent miał płyn w osierdziu a nakłuli go gdy się pogorszył? Może tamponada pojawiła się podczas zabiegu ablacji i była widoczna na skopii? Na banachowym OIOKu aparat ECHO dostępny 24h/dobę i każdy kto potrafi z niego korzysta.

 

Na pulmonologii na Banacha zanim nakłują płyn w opłucnej opukują, ostukują a potem wysyłają pacjenta na USG, żeby ultrasonografista zaznaczył mazakiem poziom płynu. Opukiwanie jest cudne i wspaniałe, ale wypukaj mi gdzie jest płyn a gdzie wątroba? Bo jak na mój gust wypuk taki sam a nie każdy pacjent to chodzący atlas anatomii - niektórzy mają płyn w otrzewnej albo krzywy kręgosłup i już wszystkie stosunki anatomiczne się zmieniają. Mądrale co wypisywali granice płuc w podręcznikach nie wstawili tabelki z rozkładem normalnym międzyżebrzy na których się znajdują.

 

Możesz stukać i pukać i wybadać tysiące różnych nieprawidłowości, ale niekoniecznie jest to najkrótsza droga do rozpoznania choroby - bo taki mamy cel (a nie wypełnianie kartek A4 zapiskami). Zlecanie badań dodatkowych też wymaga umiejętności, wiedzy i doświadczenia. Jeśli nie ma wskazań to są niepotrzebne. Przykładowo: nie stwierdzenie nieprawidłowości w badaniu klatki piersiowej nie zmieni mojego postępowania - zlecę RTG klp każdej odwodnionej pacjentce z gorączką, kaszlem, dusznością i hipotensją.

 

Medycyna to rzemiosło a nie sztuka. Tworzenie kolaży było dobre 200 lat temu, kiedy nikt nie wpadł na pomysł sądzenia lekarzy za błędy. Jak artysta zrobi brzydką rzeźbę to będzie głodny przez tydzień i nie poderwie panienki a jak Ty nie źle zdiagnozujesz pacjenta to będziesz ciągany po sądach. Masz wykonywać swój zawód według najnowszej wiedzy medycznej a nie "Chlubnej Tradycji Stuletniej Kliniki". Wiele elementów badania przedmiotowego całkowicie straciło swoje znaczenie na korzyść pewniejszych, bardziej niezawodnych metod. Nie warto tracić czasu, energii i pamięci operacyjnej na uczenie się anachronizmów. "Medycyna-sztuka" i te wszystkie "etosy dobrego internisty" to bajeczki dla grzecznych studentów na III roku. :)

 

Wiesz, każdy z nas będzie wykonywał wolny zawód i może to robić według uznania. Obaj jesteśmy bardzo młodzi i życie pewnie nieraz zweryfikuje nasze sądy :)

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

akurat przyłóżkowe było popsute (jak chodzę tam na dyżury to zdarzyło się to kilka razy), a zwykłego echa nie ciągają.

Nie pamiętam sytuacji dokładnie, ale chory był nowy i miał typowe objawy tamponady, które na żywo widziałem wtdy i tylko wtedy dotychczas, więc nikt nie zwlekał i nakłuli dobrze. Co do opłucnej to na Banacha jest taki proceder, ale jak robiłem praktyki w szp. wojewódzkim to tam opłucną zawsze nakłuwali na opuk, czasem USG jak były wątpliwości. Ba - widziałem tam chorych co mieli mazakiem zaznaczany co 1-2 dni wypukiwany poziom płynu, podobnie z powiększoną wątrobą u osób z zastoinową niewydolnością krążenia - ja wtedy po 3 roku mało jeszcze wiedziałem i widziałem i jak pytałem, po co to to mi odpowiadano - bo to wystarczy by wiedzieć czy dobrze leczymy, nikogo nie stać na robienie codziennie USG, w szpitalu gdzie są 2 aparaty i kolejka pacjentów znacznie pilniejszych.

Inna sytuacja to wszelkie leczenie ambulatoryjne - tam nie masz narzędzi diagnostycznych od razu, więc zapalenie płuc w 90% w rejonie rozpoznajesz na słuchawkę, a rtg robi się jak się albo nie leczy albo są inne obciążenia/wątpliwości. Podobnie ze wszystkim innym.

Nie bez kozery lekarze mądrzy i doświadczenie (i niekoniecznie prof. czy inni docenci) mówi, że chorzy są obecnie "zabadawywani" przez lekarzy, którzy często nawet dobrze wywiadu nie zbiorą, nie mówiąc o porządnym zbadaniu, a zlecają miliardy badań, z których nic nie wynika.

Ja się na to nie godzę, ale to już zależy na jakiego szefa się trafi, a są tacy, co każde badanie nawet lab. rozliczają i punktują błędy na odprawach. Zobaczymy, przekonamy się

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

Podsumuję moje stanowisko jednym zdaniem.

 

Brak nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym nie wpłynie na decyzję o wykonywaniu badań dodatkowych, jeśli wiem, że czułość i swoistość badania przedmiotowego jest niewystarczająca do wykluczenia lub potwierdzenia danej choroby.

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

@white: jak ja lubię, kiedy ktoś tak łapie mój skomplikowany, kobiecy tok myślenia :P 

 

@Kot: może i jestem na stażu, nie mam 20 letniego doświadczenia, ale patrząc na Twój rok rozpoczęcia studiów widzę, że i Ty takiego nie masz. Swoje wydyżurowałam, nieco się już naoglądałam, od kilku miesięcy sporo siedzę na sorze i patrząc na realia pracy w szpitalu wojewódzkim muszę powiedzieć, że bez umiejętności badania pacjenta nie ma możliwości skutecznej diagnostyki. Nie zlecisz RTG klatki bez jej dokładnego osłuchania i uzasadnionego podejrzenia patologii. Nie wyślesz pacjenta na TK głowy bez wywiadu i badania neurologicznego (samo określenie GSC też wchodzi w skład badania neurologicznego). Jeśli wysłuchasz głośny szmer przy koniuszku u pacjenta po omdleniu zapewne wyślesz go do kariologa, a nie neurologa. Badanie fizykalne jest potężnym narzędziem przy prowadzeniu diagnostyki różnicowej. Technika dodaje młodym lekarzom pewności siebie, ale życie bardzo szybko uczy pokory. Zwłaszcza w medycynie ratunkowej na pewne rzeczy nie zawsze jest czas. Pytasz, kto odważy się odbarczyć odmę lub tamponadę opierając się na samym badaniu fizykalnym? Na przykład lekarz w karetce, który ma w perspektywnie 30 minutową drogę do najbliższego soru, nie mówiąc o możliwości dowiezienia na kardiochirurgię (i tak, byłam świadkiem takiej sytuacji). W dużych miastach to nie problem, ale na "prowincji" nie ma takiego luksusu. Popracuj jeszcze kilka lat, znajdź dobrego mentora i skorzystaj z jego doświadczenia, a potem dopiero podważaj wiedzę i doświadczenie tysięcy wyjadaczy. 

  • Like 1
Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

@Kot: może i jestem na stażu, nie mam 20 letniego doświadczenia, ale patrząc na Twój rok rozpoczęcia studiów widzę, że i Ty takiego nie masz. Swoje wydyżurowałam, nieco się już naoglądałam, od kilku miesięcy sporo siedzę na sorze i patrząc na realia pracy w szpitalu wojewódzkim muszę powiedzieć, że bez umiejętności badania pacjenta nie ma możliwości skutecznej diagnostyki. Nie zlecisz RTG klatki bez jej dokładnego osłuchania i uzasadnionego podejrzenia patologii.

Ale podejrzenie patologii można wysnuć na podstawie wywiadu, który wcale nie musi sięgać 3 pokolenia wstecz i zahaczać o liczbę pokoi i dostęp do ciepłej wody w domu. Osłucham płuca z przodu, z tyłu i po bokach. A jak pacjent ma prawidłowy szmer pęcherzykowy i brak zmian przy opukiwaniu czy jakimś innym drżeniu piersiowym to nie może mieć zapalenia płuc? Jeśli stwierdzasz u niego tachykardię, gorączkę, kaszel i duszność masz wiele chorób do różnicowania. Możesz pukać i stukać do wieczora albo napisać skierowanie na RTG, które ci zróżnicuje - niedodma, odma, zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli, rak. A jak RTG będzie czyste? Przyjmujesz na oddział w celu wykonania TK czy jeszcze zbadasz drżenie piersiowe i opukasz granice serca? Możesz dać mu antybiotyk i wysłać do domu bo "nie ma trzeszczeń ani płynu w opłucnej" jak to robię niektóre orły medycyny w klinikach. Cieszę się, że są pewni swoich umiejętności. Ja aż tak pewny wiary w trafność własnych diagnoz nie jestem :)

 

 

Nie wyślesz pacjenta na TK głowy bez wywiadu i badania neurologicznego (samo określenie GSC też wchodzi w skład badania neurologicznego).

 

No tak, ale przecież jak pacjent ma ból głowy to może mieć guza mózgu. Kiedyś uratowałem tyłek neurologa upierając się, że trzeba wysłać pacjentkę po omdleniu na CT - wydało mi się, że ma nieco zaburzoną mowę. A kim ja jestem, żeby rozpoznawać takie niuanse? W badaniu neurologicznym bez nieprawidłowości (badał bardzo dobry neurolog, którego cenię) a w głowie wyszedł glejak wielkości pięści. Pani chciała następnego dnia lecieć samolotem co zapewne skończyłoby się wklinowaniem i spektakularnym procesem. 

 

 

Jeśli wysłuchasz głośny szmer przy koniuszku u pacjenta po omdleniu zapewne wyślesz go do kariologa, a nie neurologa.

No właśnie - wyślę do kardiologa a nie będę się bawił w różnicowanie. A co zrobi kardiolog? ECHO :) Może być na 90% pewnym, że wada, którą wysłuchał to stenoza aortalna, ale wady bywają złożone, stosunki anatomiczne zaburzone a dźwięk niekoniecznie będzie promieniował tam, gdzie piszą w książkach. Kiedyś osłuchiwałem pacjentkę, która miała chuchający(sic!) szmer skurczowy najgłośniejszy w punkcie Erba, promieniujący do pachy. Co wyszło w ECHO? Niedomykalność mitralna + i stenoza zastawki pnia płucnego +++ :D:D I co mogę po takiej traumie sądzić o różnicowaniu wad zastawkowych na słuchawkę. Prawdopodobnie nigdy nie będę pracował na kardiologii więc nigdy nie nabiorę wystarczającej wprawy w osłuchiwaniu wad serca.

 

Jest to kolejna ważna rzecz - doświadczenie w radzeniu sobie z konkretnymi pacjentami. Uważa się, że doświadczony anestezjolog to taki, który rocznie wykonuje 500 intubacji. Ja robię rocznie ze 20. Jakie doświadczenie mogę mieć w rozpoznawaniu tamponady serca jeśli pracując nawet na dużym SORze będę widział pacjenta z tamponadą raz na rok? Kardiochirurg albo kardiolog wykonujący ablację, koronarografię lub TAVI zna temat tamponady na wylot bo zdarzają mu się takie powikłania. Pracując na kardiologii zachowawczej albo internie będę znał ten temat z książek i jakiegoś miesięcznego stażu specjalizacyjnego na kardiochirurgii, który odbyłem przed laty. I pewnie koledzy kardiochirurdzy będą się bardzo dziwili, że mam problemy z rozpoznaniem takiej prostej i jednoznacznej jednostki chorobowej. :)

 

 

Pytasz, kto odważy się odbarczyć odmę lub tamponadę opierając się na samym badaniu fizykalnym? Na przykład lekarz w karetce, który ma w perspektywnie 30 minutową drogę do najbliższego soru, nie mówiąc o możliwości dowiezienia na kardiochirurgię (i tak, byłam świadkiem takiej sytuacji). W dużych miastach to nie problem, ale na "prowincji" nie ma takiego luksusu.

 

Odmę prężną odbarcza się bez badań obrazowych na podstawie obrazu klinicznego bo pacjent umiera w ciągu kilku minut - to jest przyjęty światowy standard. Ze "zwykłą" odmą nie jest tak prosto - a jak masz jeszcze odmę podskórną to nawet na RTG niewiele zobaczysz. Do radzenia sobie z takimi pacjentami, szczególnie z urazami wielonarządowymi potrzeba dużego doświadczenia. Ale i tak zrobisz trauma-scan....

 

Nie słyszałem, żeby w Polsce ktokolwiek rozpoznał i odbarczył tamponadę serca w karetce. Skoro twierdzisz, że to widziałaś to daj mi kontakt do osoby, która to zrobiła. Chętnie zaproszę ją na obiad (na mój koszt!), zrobię sobie z nią zdjęcie i porozmawiam o tej sytuacji a potem zachęcę do opisania tego w artykule. :)

 

 

Popracuj jeszcze kilka lat, znajdź dobrego mentora i skorzystaj z jego doświadczenia, a potem dopiero podważaj wiedzę i doświadczenie tysięcy wyjadaczy.

 

Mam bardzo dobrych mentorów od których się bardzo dużo nauczyłem przez ostatnie 3 lata. Nie czekam z nauką zawodu do ukończenia studiów. Podważam głupoty przekazywane na studiach oparte na archaicznych zabobonach.

 

Wiesz - co do pokory to chyba lepiej, że nie jestem pewny swojego badania przedmiotowego i chcę się upewnić, że moim pacjentom nic nie jest. Za 10-15 lat jak nabiorę doświadczenia to będę szalał a póki co trzymam się z daleka od prokuratora bo "najważniejsze jest bezpieczeństwo ratownika".

 

Jaki jest cel naszej pracy? Leczenie ludzi czy pielęgnowanie tradycji ze stuletnich ksiąg?

Ja wiem, że postęp zawsze wchodził do medycyny opornie. Tego, co zaczął myć ręce przed przyjęciem porodu krytykowali jeszcze po wielu latach. Drugiemu co wpadł na pomysł znieczulania ludzi do operacji też przypinano łatkę szarlatana. :) Różne mity medyczne krążą od stuleci a my wciąż się do nich bezrefleksyjnie stosujemy.

Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

Podawanie przykładów kazuistycznych jest średnim argumentem ;) Dyskusja w internecie dyskusją, ale ja osobiście badałam, badam i badać będę i na badaniu i wywiadzie opierać będę swoje postępowanie. Taka ze mnie staromodna, oporna na nowoczesność dochtórka :P Może dlatego, że w swojej krótkiej medycznej karierze trafiłam na kilku charyzmatycznych lekarzy, którzy udowodnili mi, że medycyna to właśnie nie rzemiosło, a sztuka :)

  • Like 1
Odnośnik do komentarza
Udostępnij na innych stronach

Join the conversation

You can post now and register later. If you have an account, sign in now to post with your account.

Gość
Dodaj odpowiedź do tematu...

×   Wklejono zawartość z formatowaniem.   Usuń formatowanie

  Dozwolonych jest tylko 75 emoji.

×   Odnośnik został automatycznie osadzony.   Przywróć wyświetlanie jako odnośnik

×   Przywrócono poprzednią zawartość.   Wyczyść edytor

×   Nie możesz bezpośrednio wkleić grafiki. Dodaj lub załącz grafiki z adresu URL.

×
×
  • Dodaj nową pozycję...

Powiadomienie o plikach cookie

By using this site, you agree to our Warunki użytkowania.