Skocz do zawartości
Zaloguj się, aby obserwować  
Kot

Skutki uboczne doraźnego stosowania amiodaronu i.v.

Recommended Posts

Witam

 

Ostatnio na internie rozwinęła się ciekawa dyskusja na temat stosowania amiodaronu. Mamy pacjenta, który przyszedł do szpitala z szybkim (160-180/min) AF trwającym od tygodnia oraz zaostrzeniem POCHP. Jedną z opcji było podanie amiodaronu we wstrzyknięciu i.v. celem zwolnienia rytmu serca. Lekarze doszli do wniosku, że nie można tego robić bo pacjent ma nieznacznie podwyższone fT4 przy prawidłowym TSH i fT3. I tak pacjent leży sobie od 4 dni i napiernicza 160/min....

 

I tutaj moje pytania kliniczne:

1) Czy nieznacznie (1,8 przy normie do 1,6) podwyższone fT4 przy TSH rzędu 3,3 (N 1,0-4,0) i prawidłowym fT3 to zaburzenie funkcji tarczycy?! Czy jest to przeciwwskazanie do stosowania amiodaronu?

2) Czy zastosowanie pojedyńczej dawki 150 mg amiodaronu i.v. rzeczywiście grozi zdestabilizowaniem funkcji tarczycy i groźnymi tego powikłaniami? W rozmowach z kardiologiem z innego szpitala dowiedziałem się, że amiodaron podawany dożylnie praktycznie nie ma działań ubocznych dotyczących tarczycy.

Wszystkie artykuły do których dotarłem mówią, że stosowanie amiodaronu doustnie stwarza ryzyko powikłań tarczycowych. Nie ma wzmianki o pojedyńczych dawkach amiodaronu i.v. Podobno prof Rydlewska-Sadowska na przełomie lat 80 i 90 napisała na ten temat artykuł - niestety nie udało mi się go znaleźć. Odpowiedzi nie znalazłem ani w Szczekliku, ani w Goodmanie, ani w informacjach dotyczących amiodaronu (Chpl itp), ani w artykułach w internecie w bazie pubmed (amiodarone, thyroid, intravenous itp.).

 

Może ktoś z Was wie gdzie mógłbym znaleźć jakieś informacje na ten temat?

Udostępnij ten post


Link to postu
Udostępnij na innych stronach

Izolowana hipertyroksynemia (choć w zasadzie jest to zaburzenie o podłożu genetycznym) może być określana jako zaburzenie funkcji tarczycy - prawdopodobnie czasowe, ale jednak. Czy jest to jednak przeciwwskazanie do podania amiodaronu - nie wiem.

 

Co zaś się tyczy amiodaronu i.v. - nie widzę powodu, dla którego forma i.v. miałaby być "bezpieczniejsza" od per os. Są zresztą badania (choćby z Pubmedu - stare, bo z roku 1997, i to tego samego autorstwa, ale zawsze) na temat wpływu amiodaronu i.v. na funkcje tarczycy:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9497877 i http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8989273 - badania te jednoznacznie wskazują, że zmiany w stężeniach hormonów występują już od pierwszego dnia terapii amiodaronem (choć fakt - tam była to o wiele większa dawka, bo 

20 mg/kg).
 

Udostępnij ten post


Link to postu
Udostępnij na innych stronach

Chyba trafiłem na "dziurę w wiedzy medycznej" :) Jedyną nadzieją są te badania prof Sadowskiej - mam nadzieję, że uda mi się je znaleźć.

 

Czy taki profil badan hormonalnych uprawnia do włączenia tiamazolu bez jakichkolwiek innych badań? Czy badanie funkcji tarczycy w ostrym stanie (zaostrzenie POCHP z dusznością) jest miarodajne?

Udostępnij ten post


Link to postu
Udostępnij na innych stronach

Witam

 

Ostatnio na internie rozwinęła się ciekawa dyskusja na temat stosowania amiodaronu. Mamy pacjenta, który przyszedł do szpitala z szybkim (160-180/min) AF trwającym od tygodnia oraz zaostrzeniem POCHP. Jedną z opcji było podanie amiodaronu we wstrzyknięciu i.v. celem zwolnienia rytmu serca. Lekarze doszli do wniosku, że nie można tego robić bo pacjent ma nieznacznie podwyższone fT4 przy prawidłowym TSH i fT3. I tak pacjent leży sobie od 4 dni i napiernicza 160/min....

 

I tutaj moje pytania kliniczne:

1) Czy nieznacznie (1,8 przy normie do 1,6) podwyższone fT4 przy TSH rzędu 3,3 (N 1,0-4,0) i prawidłowym fT3 to zaburzenie funkcji tarczycy?! Czy jest to przeciwwskazanie do stosowania amiodaronu?

2) Czy zastosowanie pojedyńczej dawki 150 mg amiodaronu i.v. rzeczywiście grozi zdestabilizowaniem funkcji tarczycy i groźnymi tego powikłaniami? W rozmowach z kardiologiem z innego szpitala dowiedziałem się, że amiodaron podawany dożylnie praktycznie nie ma działań ubocznych dotyczących tarczycy.

Wszystkie artykuły do których dotarłem mówią, że stosowanie amiodaronu doustnie stwarza ryzyko powikłań tarczycowych. Nie ma wzmianki o pojedyńczych dawkach amiodaronu i.v. Podobno prof Rydlewska-Sadowska na przełomie lat 80 i 90 napisała na ten temat artykuł - niestety nie udało mi się go znaleźć. Odpowiedzi nie znalazłem ani w Szczekliku, ani w Goodmanie, ani w informacjach dotyczących amiodaronu (Chpl itp), ani w artykułach w internecie w bazie pubmed (amiodarone, thyroid, intravenous itp.).

 

Może ktoś z Was wie gdzie mógłbym znaleźć jakieś informacje na ten temat?

 

jeżeli jest tak niewielkie podniesienie poziomu fT4 przy prawidłowym TSH nie uprawnia jeszcze do rozpoznawania ad hoc nadczynności subliklinicznej tarczycy - chyba że sa objawy, badania by trzeba było powtórzyc i tyle. W stanach ostrych nie ma żadnych de fakto przeciwskazan a tu takowy jest więc się dziwię, takiemu podejściu.

Nie uwierzę też że podanie amiodaronu iv vs po różni się w powikłaniach bo to nielogiczne jest. Na pewno różni się w ryzyku podanie jednorazowe vs przewlekłe, ale nie postać, bo tak czy siak działanie ogólne jest to samo - przy podaniu iv nawet większe, z racji omijania efektu I przejścia w wątrobie.

U nas na internie w takich stanach dają od razu 300 mg iv bez żadnych badań tarczycy, bo jest to stan ostry i wymaga leczenia.  Najważniejsze leczyć arytmie, od izolowanego nieco podwyższonego fT4 się raczej nie umiera.

Udostępnij ten post


Link to postu
Udostępnij na innych stronach

Być może uznano AF za objaw nadczynności tarczycy? Z drugiej strony trochę nie chce mi się wierzyć, że przy takich wynikach badań hormonalnych może się ujawniać AF. Nie wykonano żadnych dodatkowych badań (USG tarczycy, p-ciała antyTPO itp). Już prędzej AF można zwalić na karb nieleczonego NT.

 

Jeśli chodzi o różnicę między amiodaronem doustnie a dożylnie - doustnie stosuje się przez wiele dni zaczynając od bardzo dużych dawek wysycających. Jest więc różnica w dawce jodu. Niby nawet 150 mg amiodaronu zawiera bardzo dużo jodu. Tu pojawia się pytanie ile z tego jodu faktycznie pozostaje w organizmie człowieka? Czy dawka jodu oddziałująca na organizm po podaniu pojedynczej dawki też powoduje zaburzenia w funkcji tarczycy? Tak szczegółowych danych dotyczących farmakokinetyki tego leku też nigdzie nie znalazłem :(

Udostępnij ten post


Link to postu
Udostępnij na innych stronach

A ja tak nieśmiało zapytam (świadom tego że mogą mieć jakaś lukę w wiedzy albo po prostu zaćmienie od nauki patomorfy) 

 

I tak pacjent leży sobie od 4 dni i napiernicza 160/min....

 

Czemu go nie zwolnić np werapamilem ?

Udostępnij ten post


Link to postu
Udostępnij na innych stronach

a to dobre pytanie :)

 

nie mam pojęcia - rozmawiałem z lekarzem. Beta-blokery są "be" bo niby zwiększają skurcz oskrzeli - ale od czego są b-blokery kardioselektywne (typu metoprolol, bisoprolol, nebivolol). Te można stosować w POCHP i ostrożnie nawet w astmie (bo tylko u niektórych pogarszają kontrole choroby). Pacjent dostaje 5mg metoprololu dożylnie (Betaloc) raz dziennie i wcale nie zwalnia to częstości rytmu AF. Betaloc i.v. działa w porywach 12 godzin więc nawet jeśli by go zwalniał to tylko na pół dnia.

 

Dostał digoksynę w nadziei na zwolnienie.

 

Werapamil nie bo "szef nienawidzi warapamilu".

 

Żeby było śmieszniej POCHP jest leczone tlenem, amoksycyliną (mimo prawidłowego crp i braku leukocytozy) oraz flegaminą. "Bo teofilina i salbutamol by go jeszcze przyspieszyły".

 

Na "nadczynność tarczycy" dostał Metizol...

 

Może nie jestem orłem internistycznym i rzadko kiedy uważałem na studiach ale uważam, że pacjent jest leczony chu...... ekhm.... suboptymalnie ;P

Udostępnij ten post


Link to postu
Udostępnij na innych stronach

Jak na moje rozumowanie studenta 4 roku (w 2/3 farmakologi , po semestrze kardio) oraz opierając się na wskazaniach/przeciwwskazaniach z farmindex'u to CCB nie byłyby chyba głupim rozwiązaniem.

Zwolnią pracę co zarówno odciąży serce jak i zwiększy prawdopodobieństwo powrotu rytmu zatokowego a nie powinno kłócić się z pochp 

Udostępnij ten post


Link to postu
Udostępnij na innych stronach

Być może uznano AF za objaw nadczynności tarczycy? Z drugiej strony trochę nie chce mi się wierzyć, że przy takich wynikach badań hormonalnych może się ujawniać AF. Nie wykonano żadnych dodatkowych badań (USG tarczycy, p-ciała antyTPO itp). Już prędzej AF można zwalić na karb nieleczonego NT.

 

Jeśli chodzi o różnicę między amiodaronem doustnie a dożylnie - doustnie stosuje się przez wiele dni zaczynając od bardzo dużych dawek wysycających. Jest więc różnica w dawce jodu. Niby nawet 150 mg amiodaronu zawiera bardzo dużo jodu. Tu pojawia się pytanie ile z tego jodu faktycznie pozostaje w organizmie człowieka? Czy dawka jodu oddziałująca na organizm po podaniu pojedynczej dawki też powoduje zaburzenia w funkcji tarczycy? Tak szczegółowych danych dotyczących farmakokinetyki tego leku też nigdzie nie znalazłem :(

nawet jesli to objaw nadczynnej tarczycy to tak się tego nie leczy. Również nie wierzę, że przy takich wartościach parametrów tarczycowych objawi się to AF. Napad AF u pacjenta z POChP związany jest najczęściej z rozwojem serca płucnego czy przedawkowaniem leków na tą chorobę (b2-mimetyki, teofilna, cholinolityki) czy progresją NS z innych przyczyn.

Niestety nie przekonuje mnie to - byłem bodaj na 5.roku na wykładzie w ramach koła o poamiodaronowych zaburzeniach czynności tarczycy i nic tego typu nie mówili - jedynie, że nadczynność czy niedoczynność moga ujawnić się w każdym momencie leczenia i przy każdej dawce teoretycznie. Poza tym tu nie tylko o sam jod najwyrażniej chodzi, bo gdyby nie tak to nie mielibyśmy 2 zupełnie innych dysfukcji tarczycy po użyciu tego leku.Tak czy owak to co opisujesz w kwestii leczenia to chyba jakieś nieporozumienie i szkoda pacjenta - mam nadzieję że chociaż o jakiejś antykoagulacji pomyśleli i uzupełnieniu elektrolitów, bo włączenie digoksyny np. przy hypokaliemii czy magnezemii może dać nasilenie arytmii lub wręcz jej transformacje w coś złośliwego.

Udostępnij ten post


Link to postu
Udostępnij na innych stronach

Utwórz konto lub zaloguj się, aby skomentować

Musisz być użytkownikiem, aby dodać komentarz

Utwórz konto

Zarejestruj nowe konto na forum. To jest łatwe!

Zarejestruj nowe konto

Zaloguj się

Masz już konto? Zaloguj się.

Zaloguj się
Zaloguj się, aby obserwować  

×