Najmądrzejszy i najgłupszy argument za tym, by się zaszczepić

[Hymenophyllum]

Dlaczego wyrównanie ciśnień prowadzi do opadnięcia płuca?

[rys]

Ponieważ w jamie opłucnej jest niższe ciśnienie niż to atmosferyczne. Sprężystość płuca powoduje jego zapadnięcie się, którego wielkość jest zależna od ilości powietrza, która dostała się do jamy opłucnej.

[Kot]

Wyrównanie jakich ciśnień?

 

Mam wenę więc pozwolę sobie napisać parę słów.

Odma opłucnowa powstaje wtedy, gdy co jamy opłucnowej dostaje się powietrze. Może ono pochodzić z uszkodzonego płuca (oskrzela) lub wnikać przez uszkodzoną ścianę klatki piersiowej. Wdech u człowieka polega na tym, że przepona opada a mięśnie międzyżebrowe przemieszczają żebra powiększając objętość klatki piersiowej. Powoduje to rozszerzenie płuc (zwiększenie objętości klatki piersiowej) - pośrednio poprzez próżnię panującą w jamie opłucnowej. Nie ma tam powietrza a jedynie niewielka ilość płynu - zatem rozciągające się ściany klatki piersiowej (przepona od dołu i żebra z pozostałych stron) powodują pociąganie opłucnej płucnej i rozszerzanie płuc. Większa objętość płuc przy tej samej ilości zalegającego w nich powietrza powoduje zmniejszenie ciśnienia panującego w płucach i napływ porcji powietrza przez drogi oddechowe. Tak dzieje się przy każdym wdechu w warunkach fizjologicznych. Wydech polega, analogicznie, na przesunięciu przepony do góry, opadnięciu żeber przez co objętość klatki piersiowej się zmniejsza, zaczyna w niej panować wyższe ciśnienie niż "na zewnątrz" człowieka i powietrze ucieka z płuc przez drogi oddechowe do atmosfery.

 

Gdy stworzymy warunki umożliwiające przenikanie powietrza do jamy opłucnowej (np przekłuwając złamanym żebrem płuco albo nożem ścianę klatki piersiowej) wtedy przy każdym wdechu do jamy opłucnowej będzie dostawać się porcja powietrza. Zacznie powstawać odma. Wszystko jest w porządku, gdy powietrze może częściowo wylatywać przy wydechu. Dodatnie ciśnienie w klatce piersiowej wypycha też część powietrza, które na wdechu przeniknęło do jamy opłucnowej - wtedy taka odma często ma charakter samoograniczający się i nie zagraża życiu i zdrowiu człowieka (nazywa się odmą prostą). Najgorzej, gdy otwór w płucu lub ścianie klatki piersiowej działa jak zastawka jednokierunkowa (przepuszcza powietrze do jamy opłucnowej ale nie pozwala mu jej opuścić). Powstaje odma prężna (w wielu podręcznikach nazywana "zastawkową"). Powietrze gromadzi się w jamie opłucnowej, zaczyna uciskać miąższ płucny bo przy każdym wdechu jego porcja zostaje w niej uwięziona. Rośnie ciśnienie, płuco kurczy się do rozmiarów pięści, śródpiersie przesuwa się na przeciwną stronę uciskając drugie płuco. Rosnące ciśnienie zaciska żyłę główną powodując z jednej strony zmniejszenie powrotu żylnego do serca (przez co spada ciśnienie tętnicze bo serce nie ma czego tłoczyć) a z drugiej strony zastój krwi w układzie żylnym - obserwujemy nadmiernie wypełnione żyły szyjne. Przy każdym wdechu powrót żylny naturalnie spada co w połączeniu z nadmiernym ciśnieniem spowodowanym odmą dodatkowo ogranicza powrót żylny - pojawia się tętno paradoksalne (przy wdechu nie czujemy tętna mierzonego np na tętnicy promieniowej). Spadnięte płuco nie pełni swojej funkcji - pacjent odczuwa nasiloną duszność, sinieje, traci przytomność. Osłuchując nie słyszymy szmeru pęcherzykowego lub jest on cichszy po stronie odmy. Opukowo stwierdzamy wypuk bębenkowy (jak przy opukiwaniu brzucha). Najczulszym składnikiem badanie przedmiotowego pozwalającego na wykrycie odmy jest badanie drżenia piersiowego, które po stronie chorej jest osłabione. Do zatrzymania krążenia dochodzi z powodu hipoksemii lub znacznie częściej z powodu zmniejszenia powrotu żylnego (zespół "pustego serca" - powrót żylny spada tak bardzo, że serce nie ma czego tłoczyć). W wielu przypadkach powietrze dostaje się przez uszkodzoną opłucną ścienną do tkanki podskórnej powodując powstanie tzw. rozedmy podskórnej. Skóra "puchnie" jak przy obrzęku, palpacyjnie można wyczuć trzeszczenie bąbelków powietrza pod jej powierzchnią. Obecność rozedmy podskórnej może zafałszować wynik zdjęcia RTG klatki piersiowej i utrudnić badanie przedmiotowe, ale jest bardzo pewnym objawem występowania odmy opłucnowej.

Rozpoznanie odmy prężnej należy postawić na podstawie badania przedmiotowego a leczenie wdrożyć bez czekania na wynik RTG klatki piersiowej.

Odma opłucnowa dzieli się na otwartą (gdy jest rana klatki piersiowej - powietrze napływa do jamy opłucnowej z zewnątrz) i zamkniętą (gdy uszkodzone jest płuco i to ono jest źródłem powietrza w jamie opłucnowej). Zarówno odma otwarta jak i zamknięta może mieć cechy odmy prężnej.

Doraźne leczenie odmy prężnej to nakłucie klatki piersiowej grubym venflonem (pomarańczowy, szary) w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej, po górnym brzegu żebra III. Po wyciągnięciu mandrynu powinien rozlec się syk uciekającego powietrza - jest to objaw potwierdzający trafność diagnozy. Szybsze odbarczenie odmy można uzyskać poprzez użycie kilku venflonów. Nakłucie zmienia odmę prężną na otwartą i jest wstępem do ostatecznego zaopatrzenia w postaci drenażu klatki piersiowej.

 

W przypadku ran klatki piersiowej będących przyczyną odmy należy je zabezpieczyć opatrunkiem zastawkowym (np. wyciętą folią NRC) przymocowanym w taki sposób, aby powietrze mogło się wydostawać z rany, ale nie mogło tam wpływać (przykleja się 3 boki folii plastrem pozostawiając czwarty wolny). Należy mieć świadomość, że taka forma zaopatrzenia rany klatki piersiowej w przypadku odmy otwartej może spowodować jej zamianę do odmy prężnej (gdy nasz opatrunek zbyt mocno obejmuje ranę i nie pozwala na wypływ powietrza).

 

Kuszącą formą postępowania w przypadku pacjenta z zatrzymaniem krążenia lub ciężką dusznością w przebiegu odmy jest intubacja dotchawicza i sztuczna wentylacja. Niestety - wentylacja dodatnim ciśnieniem powoduje narastanie odmy i pogorszenie stanu pacjenta. W tym przypadku w odmie prostej powietrze zaczyna przemieszczać się tylko w kierunku jamy opłucnowej - końcowo wydechowe ciśnienie w drogach oddechowych jest stale dodatnie w stosunku do jamy opłucnowej. Odma może być powikłaniem wentylacji ciągłym dodatnim ciśnieniem u pacjentów podłączonych do respiratora (szczególnie, gdy stosujemy wysokie ciśnienia wentylacji u pacjentów z chorobami płuc). W przypadku rozpoznania odmy prężnej należy zawsze najpierw odbarczyć ją a dopiero potem zaintubować pacjenta. Czasem ustalenie prawdziwej sekwencji zdarzeń jest trudne bo nie wiemy czy odma jest wynikiem złamania żeber podczas masażu serca (a przyczyną jest np. zawał serca) czy pierwotną przyczyną zatrzymania krążenia (bo pacjent godzinę wcześniej przewrócił się i złamał żebro).

 

Ostatecznym zaopatrzeniem odmy jest nakłucie jamy opłucnowej i odessanie powietrza (w przypadku małej odmy samoistnej) lub drenaż jamy opłucnowej (znacznie częściej). Polega na chirurgicznym założeniu drenu do jamy opłucnowej (powinien umieć to zrobić każdy chirurg, anestezjolog i medyk ratunkowy) i podłączeniu go do układu butli (lub komercyjnego urządzenia drenującego). Dren zakłada się w II lub III przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej (w przypadku samej odmy) lub od IV do VIII przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej (lub tylnej) w przypadku odmy współistniejącej z krwiakiem lub wysiękiem w opłucnej. Z punktu widzenia sposobu usuwania powietrza drenaż dzielimy na bierny (dodatnie ciśnienie w klatce piersiowej podczas wydechu powoduje wypchnięcie powietrza z jamy opłucnowej poprzez dren. Umieszczenie końcówki drenu pod wodą zapobiega cofaniu się powietrza do jamy opłucnowej a w butli widzimy bąbelki powietrza przy każdym wydechu) oraz czynny (układ drenujący jest podłączony do próżni, ciągłe ujemne ciśnienie w układzie powoduje czynne "wysysanie" zawartości jamy opłucnowej do butli, butla ciągle "bąbelkuje"). Każdy ośrodek posiada własny patent na miejsce wprowadzenia drenu do jamy opłucnowej i postępowanie może się znacznie różnić w zależności od lokalnych wytycznych.

[Matt]

Wow Kocie szacun, że Ci się chciało

[Hymenophyllum]

Wyrównanie jakich ciśnień?

cyt."Dostanie się powietrza do jamy opłucnowej (..) prowadzi do wyrównania ciśnień, czego nastepstwem jest zapadnięcie płuca" - P. Hoser

[Kot]

Ale nadal nie wiem co autor miał na myśli. wyjaśniłem w kilku żołnierskich słowach o co chodzi w odmach. Napisałem wszystko o cisnieniach które zmieniają sie w zależności od fazy cyklu oddechowego.

[hypersonic]

Bo tu nie chodzi o odpowiedź a o lepsze lokowanie linku do bloga

[Kot]

Szkoda ale może sie czegoś nowego dowie przy okazji

No i zwracam uwagę ze to co napisałem pochodzi wylacznie z mojej głowy i wszelkie "kopiujwklejki" ewentualne tylko po uprzednim zapytaniu i uzyskaniu zgody.

[Hymenophyllum]

Bo tu nie chodzi o odpowiedź a o lepsze lokowanie linku do bloga

Bo tu chodzi o prezentację szkolną, na której musze wyjaśnić dlaczego płuco się zapada.

[Kot]

Bo w jamie opłucnowej jest większe ciśnienie niż "w płucu". O cała tajemnica wiary