Jump to content
  • Newsy

  • Sign in to follow this  

    Innowacyjne terapie onkologiczne - czy wyparły już chemioterapię? A.B.C. współczesnej onkologii dla każdego - Część 1.


    Newman

    Nie tylko w światku medycznym, ale powszechnie w społeczeństwie za sprawą licznych doniesień medialnych trwa dyskusja na tematy onkologiczne. Raz, że sprawa dotyka praktycznie każdą rodzinę w Polsce, dwa - tematy okołonowotworowe są intrygujące i wzbudzają lęk jednocześnie, co sprawia, że stają się częstym tematem rozmów, a roli onko-celebrytów tłumaczyć raczej nie trzeba.

    Jak wyleczyć raka? Co ma większe znaczenie z perspektywy zwalczania nowotworów - profilaktyka czy leczenie? Czy prawdą jest, że chemioterapia odchodzi do lamusa? Kiedy i u kogo można stosować leki "celowane", immunologiczne czy hormonalne? Na te i inne pytania odpowiedzi w cyklu artykułów "A.B.C. onkologii"...

    Fascynuje sama idea raka, jako choroby tajemniczej i trudnej, a czasem niemożliwej do zwalczenia, ale i wokół leczenia narasta wiele kontrowersji. Słyszy się, że najnowsze leki z onkologicznego portfolio są już dostępne w Polsce w ramach programów terapeutycznych, co rodzi nowe nadzieje. Rodzi to wśród pacjentów i rodzin pytania o ich zastosowanie w leczeniu w danym przypadku oraz możliwość wyleczenia w przypadku, który kiedyś byłby "beznadziejny". Cierpliwie tłumaczymy naszym pacjentom zawiłości strategii onkologicznych. A temat jest jeszcze bardziej złożony. Onkologia jest dziedziną tak dynamiczną, że za najnowszą wiedzą ledwie nadążają sami onkolodzy. Cóż mają powiedzieć pacjenci? A co, gdy nieznane wcześniej skutki uboczne nowych metod terapii trafiają wraz z pacjentami do powiatowych szpitali i przychodni POZ  - tam włosy dęba staja na głowie niejednemu doświadczonemu lekarzowi.

    Współczesna onkologia A.D. 2018 to właściwie dziedzina zupełnie inna niż onkologia w roku 1988, 1998 czy 2008, ale wiadomo wiadomo już dziś, że "najnowsza" onkologiczna wiedza i praktyka już dziś jest dalece nieaktualna na przykład z perspektywy roku 2048. Wynika to z szybkiego postępu nauk przyrodniczych, technicznych i informatycznych, obniżana kosztów technologii medycznych oraz z tego, że państwa narodowe i instytucje międzynarodowe przeznaczają na badania w onkologii coraz więcej środków. Coraz lepiej rozumiemy proces powstawania nowotworu i jego rozwoju, ale jednocześnie - nie obawiam się tego powiedzieć - więcej nie wiemy niż wiemy.

    Skoro tak wiele jest pytań - czas na odpowiedzi.

    Czy innowacyjne terapie onkologiczne wyparły już chemioterapię?

    ps-s.jpegPo pierwsze: chemioterapia, czyli leki cytostatyczne (niewybiórczo blokujące podziały komórkowe) wcale nie wybiera się na śmietnik historii. Świadczy o tym choćby fakt, że tworzy się współcześnie i bada w praktyce innowacyjne... cytostatyki. Przykładem jest nab-paclitaxel (Abraxane), lek zarejestrowany do leczenia raka przez FDA po raz pierwszy w 2013 roku! Lek jest dziełem firmy prowadzonej przez amerykańskietgo chirurga, miliardera i wizjonera chińskiego pochodzenia, urodzonego w RPA: Patricka Soon-Shiong. Nab-paclitaxel, który jest połączeniem jednego z najstarszych cytostatyków - paklitakselu (alkaloidu pierwotnie pozyskiwanego z kory cisu krótkolistnego) z mikrocząsteczką albuminy miał być przełomem m.in. w leczeniu raka trzustki. Przełomu nie było, ale postęp owszem i dzięki temu zwiększył się arsenał leków w przerzutowym raku piersi, płuca czy trzustki.

    Cytostatyki w terapii nowotworów złośliwych będą w użyciu prawdopodobnie już zawsze. Zmieniać będzie się jedynie ich rola, tak jak ma to miejsce współcześnie - pojawiają się nowe wskazania, a niektóre się dezaktualizują. Tylko kilka, kilkanaście leków z kręgu chemioterapii stosowanych niegdyś powszechnie wycofano z użycia i to głównie z powodu ich toksyczności, nie zaś nieskuteczności. WIĘKSZOŚCI cytostatyków używa się nadal, a niektóre nawet odkrywane są "na nowo". Na przykład zsyntezowana w 1963 w NRD przez Ożegowskiego i Krebsa bendamustyna, lek szeroko stosowany w hematologii w leczeniu chłoniaków, białaczek i szpiczaka przeżywa obecnie swoisty renesans. Doczekała się w 2008 r. rejestracji w USA, a obecnie bada się jej rolę m.in. w terapii mięsaków.

    Warto wiedzieć, że jeden z pierwszych w historii chemioterapeutyków - metotreksat jest po dziś dzień z powodzeniem stosowany w leczeniu wielu nowotworów litych i hematologicznych. Dzięki powracającej do łask idei "chemioterapii metronomicznej" czyli podawanej najchętniej doustnie, w mikrodawkach, ale za to częściej (nawet codziennie), "stary" lek metotreksat daje szansę na bezpieczne i skuteczne leczenie zaawansowanego raka piersi u starszych, obciążonych internistycznie pacjentek.

    Wciąż istnieją takie typy nowotworów złośliwych, które leczy się niemal wyłącznie chemioterapią (niektóre białaczki, chłoniaki, przerzutowe nowotwory germinalne, zaawansowany rak Belliniego), choć prawdopodobnie ten stan rzeczy będzie ulegał zmianie.

    Z drugiej strony są nowotwory, w których cytostatyków właściwie się już nie stosuje. Wśród nich na wyobraźnię onkologów najbardziej działają czerniaki oraz rak nerki. Te silnie immunogenne (wpływające na układ odporności) choroby stały się sztandarowym przykładem przełomowych metod leczenia systemowego. Przerzutowego, nieoperacyjnego czerniaka w ciągu kilkunastu lat z nowotworu rokującego fatalnie (mediana przeżycia* ok 6 miesięcy) udało się dzięki serii odkryć i badań naukowych zmienić w niektórych grupach pacjentów w chorobę niemal przewlekłą (mediana przeżyć w badaniach klinicznych >37 miesięcy i dalej rośnie). Za sprawą coraz powszechniej stosowanej immunoterapii nowotworów w wybranych przypadkach dochodzi nawet do całkowitych wyleczeń. Diametralnie zmieniło się też oblicze raka nerkowokomórkowego z przerzutami, który był i jest oporny na chemioterapię. Jeśli tylko pacjent znajduje się przynajmniej w pośredniej grupie rokowniczej jest kwalifikowany do terapii inhibitorami kinaz tyrozynowych, co daje szansę na wieloletnie przeżycie. To wszystko bez użycia chemioterapii.

    Innowacyjne leki czerniak.jpg

    Krótko wyjaśnię powyższy metaforyczny, wojenny slajd z jednej z prezentacji nt. farmakoterapii zaawansowanego czerniaka. W sposób uproszczony pokazuje niespecyficzną i uderzającej zarówno w zdrowe, jak i chore komórki chemioterapię jako działo (moździerz RAK konkretnie), trafiającą w konkretnie miejsce szlaku komórkowego w nowotworze terapię celowaną przeciw kinazom BRAF/MEK jako snajpera, a tzw. inhibitory punktów kontrolnych mobilizujące własne siły układu immunologicznego do walki z nowotworem jako pobór do wojska. Warto pamiętać, że gdzie wojna, tam i ofiary, ale poważne działania niepożądanie wszystkich powyższych metod to konieczna cena, jaką organizm płaci za zwycięstwo w bitwie/wojnie z nowotworem.

    Innowacyjne terapie onkologiczne niejedno mają imię.  W tym pojęciowym "worku" mieszczą się:

    • nowe techniki chirurgiczne (leczenie oszczędzające, procedura węzła wartowniczego, laparoskopia, chirurgia robotowa, terapie miejscowe zmian w wątrobie)
    • oszczędzające narząd zabiegi endoskopowe w wysokiej precyzji (głównie przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego)
    • zabiegi z zakresu radiologii zabiegowej (embolizacja guza, podawanie leków dotętniczo, do guza)
    • nowoczesne technologie i strategie leczenia promieniowaniem jonizującym (radioterapia stereotaktyczna, terapia protonami, IMRT, VMAT, radiochirurgia, np. nóż gamma, alfa-rad)
    • leki ukierunkowane molekularnie (inhibitory kinaz tyrozynowych, inhibitory cyklin, przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko określonym receptorom i miejscom w komórkach, fuzja p/ciała z cytostatykiem)
    • immunoterapia nowotworów (inhibitory punktów kontrolnych, szczepionki p/nowotworowe).

    Trudno wskazać pojęcie, które najlepiej oddaje idealną terapię u chorego na nowotwór. Może być to terapia skojarzona (wykorzystująca łącznie różne metody i techniki onkologiczne), ale nie jest ona zawsze niezbędna, może lepszym określeniem jest podejście multidyscyplinarne, w którym analizę danego przypadku na wczesnym etapie leczenia przeprowadza konsyliarnie zespół złożony ze specjalistów różnych dziedzin, jest wreszcie coś takiego jak onkologia spersonalizowana, a zatem leczenie ma być "skrojone" na potrzeby konkretnego pacjenta i uwzględniać profil molekularny jego choroby.

    Jak to wszystko wygląda w Polsce?

    Największe wyzwanie stanowi tak naprawdę koordynacja terapii onkologicznej. Mamy znakomite kliniki chirurgiczne i wyposażone bloki operacyjne, najnowsze maszyny do radioterapii, świetne laboratoria genetyczne, wiele innowacyjnych leków dostępnych od ręki. Cóż z tego, jeśli brakuje techników, lekarzy, fizyków, którzy wszystko to ogarniają, brakuje realnej geograficznej oceny popytu i podaży, tak że ośrodki bywają absurdalnie rozrzucone w różnych powiatach, brakuje w centrach onkologii ośrodków wyspecjalizowanych w danej wąskiej dziedzinie (tzw. unit), nie ma środków na diagnostykę genetyczną, a nade wszystko nie ma obiektywnych narzędzi oceny efektów leczenia - każdy ośrodek myśli, że jest najlepszy na świecie, a pacjent kładąc się na stół operacyjny nie wie, czy będzie operował go raczej wirtuoz, czy raczej rakarz.

    Pewną wartość stanowi to wprowadzenie pakietu DILO, ale nie wszędzie w Polsce skraca on czas od podejrzenia do rozpoznania, bo nawet najlepsze programy ani pakiety nie pomogą, jeśli brakuje elementarnej czujności onkologicznej. Mowa tu raczej o skróceniu czasu od rozpoznania do rozpoczęcia leczenia. Tu karta diagnostyki i leczenia onkologicznego ma swoje zasługi i jest grupa pacjentów którzy szczególnie zyskują dzięki wprowadzeniu obowiązkowego konsylium (które jest areną wymiany wiedzy, poglądów, czasem sporu między lekarzami różnych specjalności) oraz na szybkiej ścieżce do rozpoczęcia leczenia, gdy jego odroczenie z powodów czysto administracyjnych może być brzemienne w skutkach.

    Jak naprawdę wygląda dostępność nowoczesnych leków onkologicznych w Polsce?

    Zależy z kim się chcemy porównać - dużo gorzej niż w Niemczech, dużo lepiej niż na Ukrainie.

    Warto pamiętać, że niektóre leki onkologia wykorzystuje w leczeniu radykalnym (przed chirurgią lub po chirurgii), aby ułatwić operację albo znacząco zmniejszyć ryzyko nawrotu i w ich przypadku szczególnie jest się o co bić, bo pacjenci po takim leczeniu z założenia powinni żyć kilka dekad aż do śmierci z przyczyn naturalnych. Tutaj sztandarowym przykładem jest trastuzumab (Herceptyna) wykorzystywany w leczeniu okołooperacyjnym HER2-dodatniego raka piersi. Nadekspresja receptora HER2 na komórkach raka jest związana z gorszym rokowaniem dla pacjenta, a użycie p/ciała monoklonalnego diametralnie zmienia sytuację, bo rak jest bardzo wrażliwy na blokadę (lek "pasuje" do receptora jak klucz do dziurki), guz zmniejsza się przed operacją, a nawrotów/przerzutów po leczeniu oszczędzającym/mastektomii jest znacząco mniej. Brakuje wciąż w Polsce refundacji drugiego "blokera" HER-2 czyli pertuzumabu w terapii neoadiuwantowej. Być może zmieni to nadchodząca konkurencja na rynku - pojawiają się właśnie pierwsze oficjalne "podróbki" trastuzumabu. Nie mamy też w Polsce dostępu do wielu leków immunologicznych stosowanych coraz powszechniej w leczeniu uzupełniającym - np. po radykalnym leczeniu raka płuca, czerniaka w wysokim ryzyku nawrotu.

    Druga, ogromna grupa innowacyjnych leków to substancje używane w leczeniu paliatywnym - wtedy, gdy szansa na wyleczenie z choroby jest bardzo niska lub żadna. W puli hemato-onkologicznych programów terapeutycznych leki te stanowią absolutną większość. Różnią się między sobą nie tylko mechanizmem działania, drogą podania (dożylne, doustne, podskórne), stosowaniem samodzielnym lub łącznie z chemioterapią oraz ceną, ale i skutecznością, o czym poniżej. Dla przykładu, spośród blisko 60 nowych leków hemato-onkologicznych, które w latach 2011-2017 weszły do praktyki klinicznej w Niemczech, w Polsce w roku 2018 mamy do dyspozycji (choć i tak ze sporymi ograniczeniami) około 25. Polska procedura refundacyjna należy do jednej najdłuższych i najbardziej skrupulatnych w Europie. Na szczęście polski monopolistyczny płatnik (NFZ) stara się być "w miarę" na bieżąco z lekami, które przyniosły onkologii największy przełom. Jednak, pomimo, że w latach 2014-2018 liczba leków dostępnych w programach lekowych praktycznie się podwoiła, to wciąż liczne "nowinki" omijają szerokim łukiem polskiego pacjenta, jeśli akurat nie ma kilkuset tysięcy złotych na samodzielny zakup. W tym miejscu warto wspomnieć, że miesięczny koszt większości nowoczesnych terapii raczej nie schodzi poniżej 10 tys zł, a bardzo często przekracza 30 tysięcy. Tu prym wiodą i epicko rozbijają bank światowej onkologii leki z grupy inhibitorów punktów kontrolnych: dynamicznie rośnie liczba wskazań do stosowania immunoterapii i liczba samych substancji. Mamy już w Polsce ipilimumab (anty-CTLA-4), nivolumab i pembrolizuab (anty-PD-1), lada chwila pojawią się kolejne: durwalumab, atezolizumab czy awelumab. Ich wyjątkowy mechanizm działania polegający na odblokowaniu zahamowanego przez obecność nowotworu układu odporności przyniósł tak wielki przełom, że badania kliniczne z tego typu lekami trwają praktycznie we wszystkich możliwych nowotworach. W leczeniu paliatywnym ostatecznie chodzi o to, by przedłużyć życie pacjenta z nieuleczalną chorobą. Zazwyczaj taki innowacyjny lek w badaniu klinicznym przedłuża medianę czasu przeżycia o kilka miesięcy w porównaniu ze standardowa terapią. Może wydawać się to niewiele, ale warto pamiętać, że posługujemy się statystyką. W praktyce jeden pacjent może z terapii nic nie uzyskać i umrzeć na początku leczenia, ale inny odnieść długotrwałą korzyść i żyć z chorobą kilka lat ciesząc się ze ślubu córki czy narodzin prawnuka. I o to chodzi w całej onkologii klinicznej.

    Czy na wprowadzeniu innowacyjnych terapii zyskuje każdy polski chory nowotworowy?

    Nie. Sądzę, że mniej niż połowa. Z jednej strony tylko niektórzy pacjenci w ogóle kwalifikują się do stosowania inhibitorów czy przeciwciał z uwagi na różne kryteria (stan sprawności, budowa histologiczna nowotworu, wyniki badań krwi, wcześniejsze zastosowanie tego lub innego nowoczesnego leku, a nade wszystko określony czynnik predykcyjny czyli przewidujący możliwość reakcji na leczenia lub jej brak). Z drugiej strony są pacjenci, którzy na leczenie w ogóle nie zareagują - choroba będzie i tak postępować. Różne leki wykazały w badaniach różny odsetek pacjentów, którzy uzyskują z terapii wyraźna korzyść - najbardziej spektakularnych i szybkich odpowiedzi (częściowych lub całkowitych) onkolodzy oczekują przy terapii takimi lekami jak doustne inhibitory kinaz BRAF i MEK w terapii czerniaka z mutacją BRAF (dabrafenib+trametynib lub wemurafenib+kobimetynib), terapia skojarzona immunochemioterapią trastuzumab+pertuzumab+docetaksel w przerzutowym HER2-dodatnim raku piersi czy monoterapii anty-ALK (kryzotynib) u wąskiej grupy pacjentów z rakiem płuca z mutacją ALK.

    kora.jpgAle w leczeniu paliatywnym chodzi głównie o to, by u pacjenta choroba stanęła w miejscu i nie postępowała przy akceptowalnej jakości życia. I taka strategia przyświeca leczeniu wieloma innymi lekami. Warto tu wspomnieć "lek Kory" czyli olaparyb, który opóźnia wystąpienie progresji raka jajnika po zakończeniu etapu chemioterapii. Wielu uważa, że powstanie programu terapeutycznego Polki zawdzięczają własnie walecznej piosenkarce.

    Podsumowując

    Innowacyjne terapie onkologiczne nie wyparły i nie wyprą chemioterapii, ale znakomicie z nią współpracują. Są nowotwory, gdzie w leczeniu wykorzystuje się wyłącznie leki, które z cytostatykami nie mają nic wspólnego. Wszystkie są bardzo drogie i stosowane w ramach tzw. programów terapeutycznych NFZ. Coraz więcej leków wykorzystuje zasadę "klucz do zamka" - można je stosować tylko u grupy chorych, którzy mają też "zamek".

    Mateusz Malik, lekarz.

    Zobacz inne artykuły z serii: A.B.C. ONKOLOGII

    *) mediana czasu przeżycia to moment na osi czasu, w którym nie żyje połowa obserwowanych pacjentów, którzy chorują/leczą się na daną chorobę

    Sign in to follow this  


    User Feedback

    Recommended Comments

    There are no comments to display.



    Join the conversation

    You can post now and register later. If you have an account, sign in now to post with your account.

    Guest
    Add a comment...

    ×   Pasted as rich text.   Paste as plain text instead

      Only 75 emoji are allowed.

    ×   Your link has been automatically embedded.   Display as a link instead

    ×   Your previous content has been restored.   Clear editor

    ×   You cannot paste images directly. Upload or insert images from URL.


  • Similar Content

    • By Newman
      Tylko problem oswojony może być zaakceptowany. Aby uznać coś za normalne wystarczy powszechna społeczna akceptacja (wyrzucanie śmieci do kosza), narodowa tradycja (wieszanie flagi na święto niepodległości), a gdy tego wciąż brak konieczna może być rodzinna tradycja (pradziadek jadł owsiankę, dziadek, ojciec i ja też jem) lub po prostu przykład osoby, z której zdaniem się liczymy. Zgłaszalność na badania profilaktyczne i przesiewowe należą do takich kwestii.
      Tak już jest, że w jednych miejscach świata profilaktyka i wczesne wykrywanie nowotworów wychodzi lepiej, w innych gorzej. Przyczyn jest wiele, ale kluczowa jest społeczna akceptacja dla działań z zakresu promocji zdrowia. Wiele różnych aspektów problemu opisałem wcześniej.
      Kolonoskopia (czyli badanie pod kontrolą wzroku jelita grubego od kątnicy do odbytnicy) wykonana u każdej kobiety i każdego mężczyzny po 50 roku życia bez objawów chorobowych należy do najskuteczniejszych metod zarówno wczesnego wykrywania nowotworów złośliwych (przesiewowych), jak i ich zapobiegania w jednym (profilaktyka). Pojedyncze badanie z jednej strony wykrywa potencjalne bezobjawowe zmiany złośliwe (jednak takie znalezisko to wielka rzadkość), z drugiej zaś umożliwia wykrycie i jednoczasowe endoskopowe usunięcie zmian przednowotworowych! (polipy z utkaniem gruczolaka). Taki zabieg "diagnostyczno-terapeutyczny" jest największym osiągnięciem naszej cywilizacji w zakresie zwalczania raka jelita grubego, co potwierdzają dane z metaanalizy Cochrane z 2013 roku: zmniejsza o ok. 28% względne ryzyko zgonu z powodu raka, a badanie NordICC potwierdziło kosztoefektywność populacyjnych badań - w każdym cywilizowanym kraju opłaca się zapłacić z pieniędzy publicznych za "przeglądzik rury wydechowej" obywatela, bo to pozwala zaoszczędzić koszty jego ewentualnego późniejszego leczenia...
      W czasach YT, FB i Insta w popularyzacji ważnych, ale trudnych do powszechnego zaakceptowania tematów pomaga szczególnie postawa szeroko rozumianych influencerek i influencerów (nie chodzi oczywiście o nosicieli wirusa grypy). Postawy i wybory "gwiazd", "idoli", "trendsetterek" itp. ją nierzadko machiną napędową popularyzacji właściwych postaw - szczęśliwie coraz częściej w zakresie zdrowia i profilaktyki. Jedna publicznie wyrażona pozytywna opinia znanej i szanowanej aktorki np. na temat szczepień profilaktycznych przykryje wiele niepopartych na dowodach wpisów antyszczepionkowców.
      A co, gdy osoba publiczna daje PRZYKŁAD? To jest coś. Minister idzie się zaszczepić przeciw grypie, prezydent rzuca palenie, artysta wpisuje się do rejestru dawców szpiku, prezydent miasta dojeżdża do pracy rowerem, a poseł oddaje krew dla chorego na białaczkę opozycyjnego kolegi z Sejmu... Takie postawy dają społecznie najwięcej dobrego. Nic się z tym nie równa.
      Czy hollywoodzki aktor, producent filmowy i raper Will Smith zdeklasował rywali? Można śmiało zaryzykować tezę, że wygrał internety: zgodnie z zaleceniem lekarki wykonał skryningową kolonoskopię i pokazał to na videoblogu! Rozpoczynając nagranie " I Vlogged My Colonoscopy" nie wiedział jak cała sprawa się skończy i tym większy mój szacunek dla jego odważnej postawy. Nagranie jest rozrywkowe i edukacyjne jednocześnie. O tym, czy pokazano ***wszystkie*** pikantne szczegóły i jaka jest pointa całej diagnostyki dowiecie się z nagrania - nie będę spojlerował. A na koniec - wyślijcie link do tego artykułu swoim 50-letnim kolegom, przyjaciółkom, szefom, rodzicom, dziadkom, dzieciom itd... A TUTAJ WSZYSTKO O KOLONOSKOPII: http://pbp.org.pl/
      Thank Ya Will, Damn Good Job! Must watch:
      lek. Mateusz Malik, specjalista onkologii klinicznej
      Przypisy:
      Metaanaliza Cochrane https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009259.pub2/abstract Badanie NordICC https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0032-1306895 Program Badań Przesiewowych raka jelita grubego w PL http://pbp.org.pl/
    • By Newman
      Zwykło mówić się, że polska ochrona zdrowia jest daleko w tyle za "zachodnią". Czy to czasem nie krzywdząca opinia? Rzeczpospolita Polska aspiruje wszak do członkostwa w G20, grupie najpotężniejszych mocarstw świata. Wskaźniki finansowe, dotyczące jakości i dostępności usług medycznych oraz obrazujące efekty leczenia w kraju Lecha nie pozostawiają jednak złudzeń. Jesteśmy w ogonie cywilizowanego świata. Poniżej spróbujemy wyjaśnić czym różni się leczenie nowotworów złośliwych w Polsce w odniesieniu do krajów rozwiniętych.
      Jakie są fakty?
      Co do zachorowalności na nowotwory i odsetku osób, które umierają z powodu nowotworów złośliwych mówią polskie oficjalne statystyki dostępnie w Krajowym Rejestrze Nowotworów (KRN)?
      Zapadalność na nowotwory złośliwe jest niższa niż średnia unijna. Dane rejestru polskiego i OECD za lata 2012/13 są nieznacznie rozbieżne co do liczb, ale zgodne w zasadniczych kwestiach. Na świecie jest prosta zależność - im bardziej kraj jest zapóźniony cywilizacyjnie, tym mniej ma chorób cywilizacyjnych. W krajach środkowej Afryki czy Europy Wschodniej zapadalność na nowotwory jest znacznie - nawet kilkakrotnie - niższa w porównaniu z najlepiej rozwiniętymi.
      Niestety w parze z powyższym idzie kilka innych negatywnych onkologicznych zjawisk - w słabo rozwiniętych krajach nowotwory złośliwe są rozpoznawane w wyższych stadiach, często nieuleczalnych, pacjenci mają niższy dostęp do terapii, a niski status socjoekonomiczny wpływa na wyższą częstość zgonów z innych przyczyn (zakaźnych, sercowo-naczyniowych).


      Aby pokazać "polskie niedomaganie" trafną i nieco wstydliwą ilustracją jest powyższy, oznaczony czerwoną strzałką diagram dotyczący umieralności (błędnie zamieniono w nim kolory szary i pomarańczowy) dostępny na stronie Krajowego Rejestru Nowotworów, który do dnia publikacji tego artykułu nie został skorygowany, pomimo wysłanego przeze mnie 30.07.2019 e-maila z prośbą o poprawkę i telefonu wykonanego 2 mies później.
      W odróżnieniu od zapadalności - umieralność na nowotwory złośliwe w Polsce jest wyższa od średniej unijnej. W 2012 roku Polska była na niechlubnym podium - trzecim miejscu po Węgrzech i Chorwacji pod względem liczby pacjentów umierających z powodu nowotworu.

      Pytanie dlaczego jest tak źle? Na szereg nurtujących nas pytań odpowiedź znajdziemy w aktualnej literaturze faktu: źródłem wiedzy były dla mnie statystyki polskie i europejskie, raport Najwyższej Izby Kontroli "Dostępność i efekty leczenia nowotworów" z 30.01.2018 i aktualny "Oncoindex" fundacji Alivia z 16.05.2019, który corocznie monitoruje dostępność terapii onkologicznych w PL na tle świata.
      1. Polacy są słabo wyedukowani zdrowotnie. Wiedza na temat przyczyn nowotworów i sposobów zapobiegania jest co najmniej niska. Jeśli przysłowiowy "Stanisław z Łodzi" kojarzy papierosy z rakiem płuca, to może już nie wiedzieć, że do najważniejszych przyczyn występowania nowotworów złośliwych należy całościowo "nowotworowy styl życia": brak aktywności fizycznej, nadwaga i otyłość, regularne spożywanie alkoholu, nadmiar mięsa w diecie, niedobór warzyw i owoców w diecie, nadmierne spożycie produktów wysoko przetworzonych, niskiej jakości lub zepsutych, nadmierne opalanie, brak stosowania kremów z filtrem UV, zakażenia przenoszone m.in. drogą płciową (HPV, HIV, wirusowe zapalenia wątroby), bagatelizowanie stanów przednowotworowych (zmiany w przyzębiu, znamiona skórne, polipy przewodu pokarmowego). Tak zwana profilaktyka pierwotna jest polską piętą achillesową. Programy edukacyjne mają niską skuteczność, pokolenie 60+ jest nauczone unikania tematu i słynnego zdania "Na coś trzeba umrzeć" i uczy często tego samego swoje dzieci - pokolenie 500+. Państwo jest w tej kwestii tak dalece nieskuteczne, że nawet prywatne firmy rozpoczynają lifestylowe kampanie (patrz dr Jarosz w Lidlu). Niektóre osoby publicznie powątpiewają w rolę smogu, który wraz z innymi formami zanieczyszczenia powietrza i substancjami toksycznymi w otoczeniu (azbest, radon, metale ciężkie, tworzywa sztuczne) stanowi środowiskowy czynnik ryzyka zachorowania.
      Prawdopodobne obecni kilkulatkowie będą mieli większą wiedzę i unikniemy dziesiątek zachorowań na raka płuca, żołądka czy nerki, ale trochę szkoda rodziców...
      2. Polacy niechętnie zgłaszają się na badania przesiewowe. Dostępność do mammografii, cytologii, kolonoskopii czy urologa może nie zachwyca, ale nie jest najgorsza. Prawdziwy dramat jest ze zgłaszalnością. Najlepiej wypada mammografia, którą wykonuje (tylko/aż?) 42% zaproszonych kobiet. Przyznasz Czytelniczko i Czytelniku, że usłyszeliście już kiedyś od kogoś: "Nie idę, bo jeszcze mi coś znajdą" i prawdopodobnie naszła Was refleksja, że jest to konstatacja kompletnie bez sensu. Właśnie po to są badania skryningowe czyli przesiewowe, aby wykryć uleczalną chorobę na etapie, kiedy jest uleczalna.
      Czy Polacy nie wierzą w uleczalność raka i innych nowotworów złośliwych? To już osobna kwestia. Na szczęście coraz częściej ludzie w mediach "chorują na raka", a niekoniecznie "umierają na raka", a za lat kilka będą liczniej reprezentowani ci, którzy "pokonali raka". Wiele przed nami wiele edukacji i wody w Wiśle do upłynięcia.
      3. Na profilaktykę i wczesne wykrywanie politycy przeznaczają nieproporcjonalnie mniejsze środki niż kraje o wyższym PKB oraz brak jest metod oceny efektywności tych wydatków. Dobrym przykładem jest "ustawa antynikotynowa" i Program Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu (POZNPT), który finansują sami palacze. Nikt nie wie, czy jeśli przeznaczymy na walkę z nikotynizmem dodatkowy miliard złotych, to ocalimy dodatkowe 100 osób, 1000 czy 10000. A można to policzyć. Około 0,5% akcyzy ze sprzedaży papierosów jest kierowane na walkę z nałogiem. Osobiście uważam to za absurd. A rzucanie palenia w Polsce, która jest w pierwszej piątce największych producentów tytoniu w UE oraz drugim w Europie producentem papierosów i wyrobów tytoniowych wciąż polskim politykom wydaje się nieopłacalne i szkodliwe dla budżetu. Szczęśliwie produkcja spada, konsumpcja też, co wpisuje się w światowy trend, ale rozwiązania antynikotynowe w PL wydają się wciąż "importowane", a nie dostosowane do polskich realiów. Brakuje poradni antynikotynowych, fajnej edukacji w szkołach, egzekwowania zakazów palenia w miejscach publicznych, przykład z góry jest średni (Wisława Szymborska, Beata Tyszkiewicz, prezydent Duda ponoć rzucił). Naszym wartym odnotowania polskim osiągnięciem, z którego możemy być dumni (i piszę to bez ironii) jest słynny plakat Andrzeja Pągowskiego "Papierosy są do dupy".
      Jeśli ktoś ma wątpliwości co do tego czy dużo wydajemy na zdrowie jako państwo, proszę wpisać w wyszukiwarkę hasło "6,8% PKB".
      4. Polscy lekarze za rzadko badają pacjentów - dotyczy to zarówno wywiadu i badania fizykalnego, jak i kierowania na badania dodatkowe w uzasadnionych sytuacjach. Nie jest to moja własna opinia. Raport NIK przynajmniej w zakresie badania fizykalnego piersi czy per rectum w przychodniach POZ wskazuje na rzadkie użycie tych "zaawansowanych metod diagnostycznych" w grupie docelowej 45-55 lat. Nie wiem, czy trzeba mieć specjalizację z urologii czy chirurgii, by zbadać palcem przez odbyt. Co więcej, wśród lekarzy różnych specjalności daje się zaobserwować niepokojący trend "tunelowego" zamiast holistycznego spojrzenia na pacjenta: np. jestem ginekologiem, badam ginekologicznie, czasem sprawdzam zdrowie piersi, ale już brzucha nie dotykam i nie osłuchuję serca czy płuc, nie badam węzłów. Takie podejście wielu z nas jest szkodliwe, szczególnie dla pacjentów mniej świadomych zdrowotnie. Oczywiście przyczyną tego stanu rzeczy nie jest zła wola środowiska medycznego - najczęściej za pobieżność odpowiedzialny jest pośpiech i błędy w organizacji systemu ochrony zdrowia - wiele jest do poprawy.
      5. Proces diagnostyczny w onkologii trwa wciąż za długo. To się zmienia, ale zbyt wolno. Wprowadzenie pakietu DILO z tzw. zieloną kartą, czyli skierowaniem do szybkiej diagnostyki i obowiązkowym konsylium pozwoliło pomóc tym grupom pacjentów, którzy albo czekaliby zbyt długo na termin TK, MR czy operacji, albo byliby bez wielospecjalistycznego konsylium kwalifikowani do nieoptymalnego leczenia (np. sama operacja żołądka bez wstępnej chemioterapii, leczenie raka płuca sekwencyjne zamiast jednoczasowego). Ale za rogiem mamy kolejne dwie duże przeszkody nie do przejścia:
      a. specjalistyczne badania obrazowe wykonać łatwo, ale dramatycznie brakuje lekarzy specjalistów radiologii i diagnostyki obrazowej, którzy mogliby je szybko, ale starannie opisać,
      b. finansowanie patomorfologii jest patologicznie niskie, badanie wycinków z biopsji i całych wyciętych guzów w ogóle nie istnieje w publicznym systemie finansowanym przez NFZ, a lekarzy specjalistów patomorfologów, od których zależy prawidłowa diagnoza jest dramatycznie mało i to jeszcze ze średnią wieku 56+; dodatkowo Polska kompletnie nie jest gotowa na cały nawał badań genetycznych i molekularnych, które są obecnie przepustką do coraz większej liczby leków celowanych.

      6. Dostępność do leków onkologicznych i nowoczesnych metod terapii onkologicznej jest wciąż na dramatycznie niskim poziomie. Tutaj bardzo szczegółowo sprawę monitoruje Alivia w "Oncoindex". Oncoindex może mieć wartość od -100 do 0. Wartość -100 oznacza, że pacjenci nie mają dostępu do żadnego z leków zarejestrowanych w Europie od roku 2004, a wartość zero to sytuacja, w której każdy pacjent może być leczony zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Można się zatem dowiedzieć, że na wrzesień 2019 wskaźnik dostępności leków onkologicznych w Polsce wynosi -70, co oznacza, że więcej leków, w poszczególnych wskazaniach jest  nierefundowanych niż refundowanych pomimo, że zalecają je w terapii towarzystwa naukowe. Gorzej jest w guzach litych (raki, mięsaki, czerniaki) (-71), lepiej w hematoonkologii (białaczki, chłoniaki) (-55). Najlepiej leczymy raka gruczołu krokowego (-30), a najgorzej chłoniaka grudkowego i raka pęcherza (-100)! A indeks nie uwzględnia wszystkich nowotworów, tylko najczęstsze.
      Dlaczego jest jak jest? Po pierwsze, drugie i trzecie - kasa. Niskie państwowe nakłady na ochronę zdrowia w Polsce nie pokrywają ogromnych kosztów refundacji niektórych rodzajów chemioterapii, wielu leków celowanych, większości leków immunokompetentnych, nie mówiąc już o takich finansowych "godzillach" jak terapie personalizowane np. CAR-T. Po czwarte co miesiąc na świecie i w Europie rejestruje się nowe leki i nowe wskazania już stosowanych leków, co sprawia, że nawet bogatszy Zachód zastanawia się skąd wziąć na to środki. Po piąte proces "przyjęcia do wiadomości", że na świecie jakaś terapia jest uznana za skuteczną i wartą zainwestowania publicznych środków trwa w Polsce średnio około 460 dni! Po szóste najnowocześniej leczy się tam, gdzie prowadzone są badania kliniczne. W Polsce absolutna większość badań jest "importowana" - polscy lekarze prowadzą je na zlecenie i za pieniądze firm z USA, Niemiec, Szwajcarii, Francji, więc profity z wprowadzenia przełomowego leku na rynek czerpią prywatne firmy płacące podatki na Zachodzie. Ośrodki badań medycznych w Europie tworzą i prowadzą też tzw. niekomercyjne badania kliniczne, aby lepiej wykorzystać metody które już są. Ale że nie ma w Polsce kultury współpracy między ośrodkami akademickimi, a raczej dominuje konkurencja, to polsko-polskie i polsko-europejskie duże badania niekomercyjne w onkologii można liczyć na palcach.
      Co więcej poza farmakoterapią wiele metod leczniczych związanych z radioterapią (terapia protonowa) czy chirurgią (robot da Vinci) nie jest finansowane ze środków publicznych, albo jest w skali homeopatycznej.
      Jeśli więc ktoś jeszcze sądzi, że onkolodzy w Polsce leczą pacjentów z rakiem według aktualnej wiedzy medycznej to mówię jasno: nie! Czy to wina lekarzy? Nie.
      7. Dostęp do rehabilitacji osób z chorobą nowotworową jest niedostateczny. Raport NIK wskazuje, że średni rzeczywisty czas oczekiwania na rehabilitację leczniczą dla przypadków pilnych i stabilnych (stan na koniec 2016) wypada drastycznie źle. Np. w przypadkach pilnych na przyjęcie do oddziału rehabilitacji narządu ruchu czekało się średnio 5... miesięcy. W onkologii dodatkowo sprawę komplikuje fakt, że zapyziałe przesądy dotyczące wpływu fizjoterapii na ryzyko wznowy, które nie odnajdują odzwierciedlenia w faktach mają wpływ na częste odmowy kierowania osób wyleczonych z nowotworu na turnusy uzdrowiskowe czy zabiegi rehabilitacyjne. Ten dramat dzieje się w większości polskich POZ i co gorsza ma umocowanie w przepisach i niektórych zaleceniach. Niski jest też poziom rehabilitacji społecznej - zbyt mało pacjentów korzysta ze wsparcia stowarzyszeń chorych i ozdrowieńców tj. amazonki, gladiatorzy, sowie oczy. Tutaj chlubnym wyjątkiem (jak we wszystkich dziedzinach polskiej onkologii) są dzieci po leczeniu onkologicznym.
      8. Opieka paliatywna i hospicyjna wciąż jest niedostępna w pewnych rejonach Polski. Problem dotyczy nie tylko fizycznej bliskości lekarzy medycyny paliatywnej, ale i oczekiwania na miejsca w hospicjach stacjonarnych w uzasadnionych przypadkach, gdzie połowa pacjentów po prostu nie dożywa dnia przyjęcia.
      9. Nie wiemy jak leczymy. Nie ma w Polsce żadnej ustalonej metody, aby sprawdzić które centrum onkologii lepiej leczy np. raka jelita grubego. Ocena jakości i efektywności opiera się na przypuszczeniach, opiniach i sprawozdawaniu procedur do NFZ. Nawet opinie pacjentów nie są w żaden sposób oficjalnie zbierane, aby móc porównać chociażby jakość obsługi. Ten wstydliwy proceder trwa w najlepsze, bo próby centralnego ustalenia metod oceny jakości rozbijają się wciąż o indywidualne ambicje dyrektorów i ordynatorów, rozgrywki między konsultantami onkologii i przekonanie o talencie własnym u części profesorów. Ponadto elektroniczne bazy danych dotyczące samego leczenia (NFZ) i efektów populacyjnych (KRN) są niezależne i utrudniają postawienie prostych wniosków.
      10. Po dziesiąte, ale w mojej ocenie najważniejsze: brakuje nam kadr. Nie pomoże wydanie nawet miliarda złotych w rok - tutaj potrzebne jest skoordynowane działanie polityków nastawione nie na kadencję, ale na dziesięciolecia. Niedobór i niepokojący średni wiek wymienianych już patomorfologów, radiologów, onkologów klinicznych, radioterapeutów, hematologów czy chirurgów to jedno, ale brakuje nam przecież wszystkich "ogniw" łańcucha onkologii: pielęgniarek, fizjoterapeutów, dietetyków, psychologów, rejestratorek, sekretarek medycznych, a szpitali nie stać nawet na własne kucharki. Zamykanie kolejnych oddziałów szpitalnych i całych jednostek jest dobitnym dowodem na zapaść kadrową. Działania Porozumienia Rezydentów OZZL i Porozumienia Zawodów Medycznych wciąż są nakierowane na zmianę myślenia polityków o ochronie zdrowia. Niestety Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016-2024 możemy bardziej rozpatrywać w kategoriach pobożnych życzeń niż realnych zmian, bo na wszystko nie ma zagwarantowanych środków. Cytat: "Planowane nakłady z budżetu państwa na realizację działań przewidzianych w ramach  Programu nie mogą być w poszczególnych latach wyższe niż 250 000 000 zł". Czyli jakie są/będą? Nie ma minimum.
      Podsumowując, na marny efekt składa się szereg niedociągnięć: w zakresie profilaktyki pierwotnej, profilaktyki wtórnej, diagnostyki i leczenia onkologicznego, a nad tym złej koordynacji. Mamy ogromne pole do poprawy i ogromną polityczną niemoc. Czy zmieni to najbliższa dekada?
      Polecam szczególnie lekturę raportu NIK, który w syntetyczny sposób nazywa problemy i wskazuje sposoby ich rozwiązywania.
      lek. Mateusz Malik, specjalista onkologii klinicznej
      KRN: http://onkologia.org.pl/nowotwory-zlosliwe-ogolem-2/#e EUROSTAT: https://ec.europa.eu/eurostat ECIS - European Cancer Information System: https://ecis.jrc.ec.europa.eu/index.php Raport NIK: https://www.nik.gov.pl/plik/id,15932,vp,18449.pdf ONCOINDEX: https://oncoindex.org/ Wywiad z twórcami Oncoindexu Alivia: http://weekend.gazeta.pl/weekend/1,152121,18332706,30-tysiecy-polakow-umiera-co-roku-na-raka-mimo-ze-mogliby-zyc.html#TRrelSST OPEN: http://www.open.poznan.pl/epidemiologia-nowotworow-mapy Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016-2024: https://www.gov.pl/web/zdrowie/narodowy-program-zwalczania-chorob-nowotworowych-na-lata-2016-2024 Zobacz inne artykuły z serii: A.B.C. ONKOLOGII

×
×
  • Create New...

Important Information

By using this site, you agree to our Terms of Use.