Skocz do zawartości
  • Newsy

  • Czy "czerwona" chemia jest gorsza od "białej"? Tajemnice raka piersi. A.B.C. onkologii dla każdego - Część 2.


    Newman

    Nowotwór złośliwy piersi to choroba, która pojawia się praktycznie w każdej rodzinie. Dzieje się tak nie bez powodu - na raka piersi w ciągu całego życia ma szansę zachorować 1 na 8 kobiet (ponad 12% całej światowej kobiecej populacji). To więcej, niż sądziliście? Ale takie są fakty [1], a niewykluczone, że ta liczba w XXI wielu jeszcze urośnie. Większość z chorujących pań zostanie całkowicie wyleczona (lub umrze z innej przyczyny niż rak piersi, bo ryzyko zachorowania rośnie z wiekiem), ale wciąż ten złośliwy nowotwór stanowi ogromne wyzwanie dla całego medycznego świata.

    Wiemy już dziś, że nie istnieje jeden "rak piersi" jako zbiorcza jednostka chorobowa: są różne raki piersi. Niektóre rokują nie najgorzej nawet w stadium przerzutowym i dają możliwość wieloletniej kontroli choroby (znany mi osobiście rekord to Pani z uogólnieniem choroby leczona już od ponad 16 lat), ale są też i takie raki, które pomimo wczesnego wykrycia, radykalnego wyleczenia i ogromnych starań całego zespołu terapeutycznego nawracają i zabijają w krótkim czasie.

    Jak ma się do tego "czerwona i biała" chemioterapia, hormonoterapia czy terapia celowana. O tym poniżej...

    W chwili, gdy kobieta (lub znacznie rzadziej mężczyzna) dowiaduje się o rozpoznaniu raka piersi w głowie rodzi się pytanie "Dlaczego?". Sugerowałbym, aby odpowiedź na nie odłożyć na później, a skupić się na "Co z tym fantem zrobić?". Już po leczeniu warto wrócić do tematu przyczyn, szczególnie w przypadku pacjentek przed 40 rokiem życia lub mężczyzn, bo może mieć to znaczenie w tak zwanej wtórnej profilaktyce.

    rp Wszystko.jpgWszystko zaczyna się najczęściej na dwa sposoby: "Wyczułam guzek i poszłam się przebadać" lub "Byłam na kontrolnej mammografii i coś mi znaleźli". O chorobie można dowiedzieć się na różne sposoby, ale tak naprawdę kluczowe jest to, aby lekarz przed rozpoczęciem terapii dowiedział się o chorobie wszystkiego, co niezbędne. Do tego służy zawsze:

    • Mammografia,
    • USG piersi i węzłów chłonnych,

    a gdy są podstawy, by sądzić, że jest to nowotwór złośliwy czyli rak, a nie łagodny gruczolak, włókniak, tłuszczak, torbiel itp, to koniecznie także:

    • Biopsja gruboigłowa, która dostarcza materiału do badania mikroskopowego (tzw. histopatologiczne lub patomorfologiczne).

    W zależności od sytuacji wśród badań może (ale nie musi) znaleźć się też ocena laboratoryjna parametrów z krwi, badanie obrazowe lub dodatkowa biopsja. Rozpoznanie nowotworu można postawić wyłącznie na podstawie badania mikroskopowego pobranej tkanki, ale w przypadku stwierdzenia raka piersi niezbędna jest również dodatkowa ocena tzw. IHC, aby ocenić podtyp raka. Za pomocą takiego badania sprawdza się czy na powierzchni komórek raka znajdują się receptory dla substancji pobudzających ich wzrost: hormonów płciowych (receptor estrogenowy ER, progresteronowy PR i androgenowy AR) oraz dla naskórkowego czynnika wzrostu (receptor HER-2). To ich obecność i liczba decyduje w dużym stopniu o tym jaki to nowotwór i jak będzie leczony.

    Niekiedy wykrywa się raka przedinwazyjnego (tzw. rak in situ - DCIS, LCIS), który rokuje bardzo dobrze i oprócz zabiegu (a czasem radioterapii) nie potrzebuje dodatkowego leczenia. Natomiast gdy rak jest inwazyjny ("naciekający") należy działać szybko.

    Na podstawie badań genetycznych komórek nowotworowych wyróżniono cztery główne podtypy inwazyjnego raka piersi:

    • Luminalny A - silnie wrażliwy na działanie leków hormonalnych, rzadko używa się w nim chemioterapii.
    • Luminalny B - wrażliwy na działanie leków hormonalnych, ale wymagający często dodatkowych leków.
    • Nieluminalny, HER-2 dodatni - niewrażliwy na działanie leków hormonalnych, ale bardzo podatny na działanie połączenia chemioterapii i leków celowanych.
    • Nieluminalny, HER-2 ujemny, czyli tzw. trójujemny - niewrażliwy na działanie leków hormonalnych i celowanych, w jego leczeniu zawsze stosuje się chemioterapię, a obecnie rozważa się też immunoterapię [2].

    W przypadku nowotworów ograniczonych do piersi (jednej lub obu) i węzłów chłonnych regionalnych dla piersi postępowanie jest całkowicie odmienne niż w sytuacji stwierdzenia odległych przerzutów. W pierwszej sytuacji postępowanie niemal zawsze nastawione jest na CAŁKOWITE WYLECZENIE (tzw. leczenie radykalne). W drugim przypadku niemal zawsze całkowite wyleczenie jest NIEOSIĄGALNE i celem jest kontrola choroby (tzw. leczenie paliatywne).

    rp O chorobie.jpgKluczowym elementem w każdej terapii radykalnej jest: operacja (zabieg) dotycząca piersi i węzłów chłonnych. Ale przed lub po operacji bardzo często korzysta się z rożnych metod leczenia systemowego (chemioterapia, tzw. hormonoterapia, terapia celowana, radioterapia, leki wspomagające), aby maksymalnie zwiększyć skuteczność chirurgii, ograniczyć jej zakres do niezbędnego minimum i/lub poprawić rokowanie (zapobiec wznowie).

    W terapii paliatywnej - przeciwnie - z chirurgii korzysta się rzadko, a cały ciężar leczenia spoczywa w rękach onkologów klinicznych (wykorzystujących całą dostępną farmakoterapię) i radioterapeutów (specjalistów od terapii promieniami).

    Po tym przydługim wstępie można zrozumieć o co chodzi z "chemioterapią czerwoną i białą".

    Z leczenia cytostatykami czyli chemioterapią korzysta się czasami w przypadku raków luminalnych, a zawsze w rakach HER-2 dodatnich i trójujemnych.

    W chemioterapii raka piersi od wielu lat korzysta się z dwóch dużych i sprawdzonych grup leków:

    1. ANTRACYKLIN (m.in. doksorubicyna, epirubicyna) - których kolor i nazwa "-rubi-" to bezsprzecznie czerwień.
    2. TAKSOIDÓW (paklitaksel, nab-paklitaksel, docetaksel) - które są bezbarwne, jak większość cytostatyków.

    Obie grupy leków podaje się dożylnie w postaci wlewów, a ich efektywność jest porównywalna. Ich użycie jest powszechne - są skuteczne i to zarówno w leceniu radykalnym, jak i paliatywnym. W związku z tym, że większość pacjentek jest leczona z założeniem radykalnym, a chemioterapia w strategii postępowania zyskuje nowe znaczenie to bardzo wiele wiele pacjentek staje przed wyzwaniem przyjęcia takiej serii wlewów. Okazuje się, że jednym z najczęściej wybieranych przez onkologów schematów w terapii radykalnej jest sekwencyjne stosowanie antracyklin i taksoidów (albo odwrotnie). Samopoczucie pacjentek jest obniżone częściej na etapie "czerwonym" w związku z występującymi mdłościami czy zapaleniem w jamie ustnej niż w okresie leczenia "białym" taksoidem. Ale i tu nie ma reguły - znam osoby, które właśnie "czerwoną chemię" zniosły lepiej. Do najpoważniejszych powikłań antracyklin należy uszkodzenie mięśnia sercowego, które może doprowadzić nawet do niewydolności serca (stąd trwają wciąż debaty, czy leki te można czymś zastąpić bez utraty skuteczności leczenia), ale z kolei efektem długiego stosowania taksoidów mogą być trwałe zaburzenia czucia i bóle kończyn. Na szczęście te groźne powikłania chemioterapii nie zdarzają się bardzo często.

    Skuteczności i wartości tych leków dowiodły liczne badania kliniczne, a za sprawą coraz częściej stosowanego leczenia przedoperacyjnego (cała chemia przed zabiegiem) efekty leczenia obserwują na sobie sami pacjenci: w czasie 5-6 miesięcy terapii guz zmniejsza się, czasem nawet znika całkowicie, a węzły pod pachą wracają do normalnej wielkości. Zdarza się, że w materiale pooperacyjnym w ogóle nie znajduje się "żywych" komórek raka.

    Co ciekawe, użycie tych dwóch ważnych grup leków nie ogranicza się bynajmniej do raka piersi. "Czerwone" antracykliny pełnią ważną rolę w terapii: chłoniaków, raka jajnika, mięsaków czy raka żołądka, a taksoidy są używane w wielu schematach do leczenia raka płuca, żołądka, jajnika, szyjki macicy, endometrium, prostaty, pęcherza moczowego, trzustki, głowy i szyi, a czasem jeszcze czerniaka.

    Chociaż jest jeszcze wiele innych grup leków p/nowotworowych, to widocznie te właśnie dwie omawiane zasłużyły na opowieści pacjentów i swoistą legendę.

    Mateusz Malik, lekarz

    Zobacz inne artykuły z serii: A.B.C. ONKOLOGII

    pierś.jpg

    Źródła:

    1. Noone AM, Howlader N, Krapcho M, et al. (editors). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2015. Table 4.17. National Cancer Institute. Bethesda, MD. Accessed on April 19, 2018. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2015/, 2018.
    2. https://www.medscape.com/viewarticle/903734?src=WNL_confalert_181020_MSCPEDIT&uac=285645PX&impID=1775390&faf=1

      Zgłoś News


    Opinie użytkowników

    Rekomendowane komentarze

    Brak komentarzy do wyświetlenia



    Jeśli chcesz dodać odpowiedź, zaloguj się

    Komentowanie zawartości tej strony możliwe jest po zalogowaniu



    Zaloguj się

  • Podobna zawartość

    • Przez Newman
      Nie tylko w światku medycznym, ale powszechnie w społeczeństwie za sprawą licznych doniesień medialnych trwa dyskusja na tematy onkologiczne. Raz, że sprawa dotyka praktycznie każdą rodzinę w Polsce, dwa - tematy okołonowotworowe są intrygujące i wzbudzają lęk jednocześnie, co sprawia, że stają się częstym tematem rozmów, a roli onko-celebrytów tłumaczyć raczej nie trzeba.
      Jak wyleczyć raka? Co ma większe znaczenie z perspektywy zwalczania nowotworów - profilaktyka czy leczenie? Czy prawdą jest, że chemioterapia odchodzi do lamusa? Kiedy i u kogo można stosować leki "celowane", immunologiczne czy hormonalne? Na te i inne pytania odpowiedzi w cyklu artykułów "A.B.C. onkologii"...
      Fascynuje sama idea raka, jako choroby tajemniczej i trudnej, a czasem niemożliwej do zwalczenia, ale i wokół leczenia narasta wiele kontrowersji. Słyszy się, że najnowsze leki z onkologicznego portfolio są już dostępne w Polsce w ramach programów terapeutycznych, co rodzi nowe nadzieje. Rodzi to wśród pacjentów i rodzin pytania o ich zastosowanie w leczeniu w danym przypadku oraz możliwość wyleczenia w przypadku, który kiedyś byłby "beznadziejny". Cierpliwie tłumaczymy naszym pacjentom zawiłości strategii onkologicznych. A temat jest jeszcze bardziej złożony. Onkologia jest dziedziną tak dynamiczną, że za najnowszą wiedzą ledwie nadążają sami onkolodzy. Cóż mają powiedzieć pacjenci? A co, gdy nieznane wcześniej skutki uboczne nowych metod terapii trafiają wraz z pacjentami do powiatowych szpitali i przychodni POZ  - tam włosy dęba staja na głowie niejednemu doświadczonemu lekarzowi.
      Współczesna onkologia A.D. 2018 to właściwie dziedzina zupełnie inna niż onkologia w roku 1988, 1998 czy 2008, ale wiadomo wiadomo już dziś, że "najnowsza" onkologiczna wiedza i praktyka już dziś jest dalece nieaktualna na przykład z perspektywy roku 2048. Wynika to z szybkiego postępu nauk przyrodniczych, technicznych i informatycznych, obniżana kosztów technologii medycznych oraz z tego, że państwa narodowe i instytucje międzynarodowe przeznaczają na badania w onkologii coraz więcej środków. Coraz lepiej rozumiemy proces powstawania nowotworu i jego rozwoju, ale jednocześnie - nie obawiam się tego powiedzieć - więcej nie wiemy niż wiemy.
      Skoro tak wiele jest pytań - czas na odpowiedzi.
      Czy innowacyjne terapie onkologiczne wyparły już chemioterapię?
      Po pierwsze: chemioterapia, czyli leki cytostatyczne (niewybiórczo blokujące podziały komórkowe) wcale nie wybiera się na śmietnik historii. Świadczy o tym choćby fakt, że tworzy się współcześnie i bada w praktyce innowacyjne... cytostatyki. Przykładem jest nab-paclitaxel (Abraxane), lek zarejestrowany do leczenia raka przez FDA po raz pierwszy w 2013 roku! Lek jest dziełem firmy prowadzonej przez amerykańskietgo chirurga, miliardera i wizjonera chińskiego pochodzenia, urodzonego w RPA: Patricka Soon-Shiong. Nab-paclitaxel, który jest połączeniem jednego z najstarszych cytostatyków - paklitakselu (alkaloidu pierwotnie pozyskiwanego z kory cisu krótkolistnego) z mikrocząsteczką albuminy miał być przełomem m.in. w leczeniu raka trzustki. Przełomu nie było, ale postęp owszem i dzięki temu zwiększył się arsenał leków w przerzutowym raku piersi, płuca czy trzustki.
      Cytostatyki w terapii nowotworów złośliwych będą w użyciu prawdopodobnie już zawsze. Zmieniać będzie się jedynie ich rola, tak jak ma to miejsce współcześnie - pojawiają się nowe wskazania, a niektóre się dezaktualizują. Tylko kilka, kilkanaście leków z kręgu chemioterapii stosowanych niegdyś powszechnie wycofano z użycia i to głównie z powodu ich toksyczności, nie zaś nieskuteczności. WIĘKSZOŚCI cytostatyków używa się nadal, a niektóre nawet odkrywane są "na nowo". Na przykład zsyntezowana w 1963 w NRD przez Ożegowskiego i Krebsa bendamustyna, lek szeroko stosowany w hematologii w leczeniu chłoniaków, białaczek i szpiczaka przeżywa obecnie swoisty renesans. Doczekała się w 2008 r. rejestracji w USA, a obecnie bada się jej rolę m.in. w terapii mięsaków.
      Warto wiedzieć, że jeden z pierwszych w historii chemioterapeutyków - metotreksat jest po dziś dzień z powodzeniem stosowany w leczeniu wielu nowotworów litych i hematologicznych. Dzięki powracającej do łask idei "chemioterapii metronomicznej" czyli podawanej najchętniej doustnie, w mikrodawkach, ale za to częściej (nawet codziennie), "stary" lek metotreksat daje szansę na bezpieczne i skuteczne leczenie zaawansowanego raka piersi u starszych, obciążonych internistycznie pacjentek.
      Wciąż istnieją takie typy nowotworów złośliwych, które leczy się niemal wyłącznie chemioterapią (niektóre białaczki, chłoniaki, przerzutowe nowotwory germinalne, zaawansowany rak Belliniego), choć prawdopodobnie ten stan rzeczy będzie ulegał zmianie.
      Z drugiej strony są nowotwory, w których cytostatyków właściwie się już nie stosuje. Wśród nich na wyobraźnię onkologów najbardziej działają czerniaki oraz rak nerki. Te silnie immunogenne (wpływające na układ odporności) choroby stały się sztandarowym przykładem przełomowych metod leczenia systemowego. Przerzutowego, nieoperacyjnego czerniaka w ciągu kilkunastu lat z nowotworu rokującego fatalnie (mediana przeżycia* ok 6 miesięcy) udało się dzięki serii odkryć i badań naukowych zmienić w niektórych grupach pacjentów w chorobę niemal przewlekłą (mediana przeżyć w badaniach klinicznych >37 miesięcy i dalej rośnie). Za sprawą coraz powszechniej stosowanej immunoterapii nowotworów w wybranych przypadkach dochodzi nawet do całkowitych wyleczeń. Diametralnie zmieniło się też oblicze raka nerkowokomórkowego z przerzutami, który był i jest oporny na chemioterapię. Jeśli tylko pacjent znajduje się przynajmniej w pośredniej grupie rokowniczej jest kwalifikowany do terapii inhibitorami kinaz tyrozynowych, co daje szansę na wieloletnie przeżycie. To wszystko bez użycia chemioterapii.

      Krótko wyjaśnię powyższy metaforyczny, wojenny slajd z jednej z prezentacji nt. farmakoterapii zaawansowanego czerniaka. W sposób uproszczony pokazuje niespecyficzną i uderzającej zarówno w zdrowe, jak i chore komórki chemioterapię jako działo (moździerz RAK konkretnie), trafiającą w konkretnie miejsce szlaku komórkowego w nowotworze terapię celowaną przeciw kinazom BRAF/MEK jako snajpera, a tzw. inhibitory punktów kontrolnych mobilizujące własne siły układu immunologicznego do walki z nowotworem jako pobór do wojska. Warto pamiętać, że gdzie wojna, tam i ofiary, ale poważne działania niepożądanie wszystkich powyższych metod to konieczna cena, jaką organizm płaci za zwycięstwo w bitwie/wojnie z nowotworem.
      Innowacyjne terapie onkologiczne niejedno mają imię.  W tym pojęciowym "worku" mieszczą się:
      nowe techniki chirurgiczne (leczenie oszczędzające, procedura węzła wartowniczego, laparoskopia, chirurgia robotowa, terapie miejscowe zmian w wątrobie) oszczędzające narząd zabiegi endoskopowe w wysokiej precyzji (głównie przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego) zabiegi z zakresu radiologii zabiegowej (embolizacja guza, podawanie leków dotętniczo, do guza) nowoczesne technologie i strategie leczenia promieniowaniem jonizującym (radioterapia stereotaktyczna, terapia protonami, IMRT, VMAT, radiochirurgia, np. nóż gamma, alfa-rad) leki ukierunkowane molekularnie (inhibitory kinaz tyrozynowych, inhibitory cyklin, przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko określonym receptorom i miejscom w komórkach, fuzja p/ciała z cytostatykiem) immunoterapia nowotworów (inhibitory punktów kontrolnych, szczepionki p/nowotworowe). Trudno wskazać pojęcie, które najlepiej oddaje idealną terapię u chorego na nowotwór. Może być to terapia skojarzona (wykorzystująca łącznie różne metody i techniki onkologiczne), ale nie jest ona zawsze niezbędna, może lepszym określeniem jest podejście multidyscyplinarne, w którym analizę danego przypadku na wczesnym etapie leczenia przeprowadza konsyliarnie zespół złożony ze specjalistów różnych dziedzin, jest wreszcie coś takiego jak onkologia spersonalizowana, a zatem leczenie ma być "skrojone" na potrzeby konkretnego pacjenta i uwzględniać profil molekularny jego choroby.
      Jak to wszystko wygląda w Polsce?
      Największe wyzwanie stanowi tak naprawdę koordynacja terapii onkologicznej. Mamy znakomite kliniki chirurgiczne i wyposażone bloki operacyjne, najnowsze maszyny do radioterapii, świetne laboratoria genetyczne, wiele innowacyjnych leków dostępnych od ręki. Cóż z tego, jeśli brakuje techników, lekarzy, fizyków, którzy wszystko to ogarniają, brakuje realnej geograficznej oceny popytu i podaży, tak że ośrodki bywają absurdalnie rozrzucone w różnych powiatach, brakuje w centrach onkologii ośrodków wyspecjalizowanych w danej wąskiej dziedzinie (tzw. unit), nie ma środków na diagnostykę genetyczną, a nade wszystko nie ma obiektywnych narzędzi oceny efektów leczenia - każdy ośrodek myśli, że jest najlepszy na świecie, a pacjent kładąc się na stół operacyjny nie wie, czy będzie operował go raczej wirtuoz, czy raczej rakarz.
      Pewną wartość stanowi to wprowadzenie pakietu DILO, ale nie wszędzie w Polsce skraca on czas od podejrzenia do rozpoznania, bo nawet najlepsze programy ani pakiety nie pomogą, jeśli brakuje elementarnej czujności onkologicznej. Mowa tu raczej o skróceniu czasu od rozpoznania do rozpoczęcia leczenia. Tu karta diagnostyki i leczenia onkologicznego ma swoje zasługi i jest grupa pacjentów którzy szczególnie zyskują dzięki wprowadzeniu obowiązkowego konsylium (które jest areną wymiany wiedzy, poglądów, czasem sporu między lekarzami różnych specjalności) oraz na szybkiej ścieżce do rozpoczęcia leczenia, gdy jego odroczenie z powodów czysto administracyjnych może być brzemienne w skutkach.
      Jak naprawdę wygląda dostępność nowoczesnych leków onkologicznych w Polsce?
      Zależy z kim się chcemy porównać - dużo gorzej niż w Niemczech, dużo lepiej niż na Ukrainie.
      Warto pamiętać, że niektóre leki onkologia wykorzystuje w leczeniu radykalnym (przed chirurgią lub po chirurgii), aby ułatwić operację albo znacząco zmniejszyć ryzyko nawrotu i w ich przypadku szczególnie jest się o co bić, bo pacjenci po takim leczeniu z założenia powinni żyć kilka dekad aż do śmierci z przyczyn naturalnych. Tutaj sztandarowym przykładem jest trastuzumab (Herceptyna) wykorzystywany w leczeniu okołooperacyjnym HER2-dodatniego raka piersi. Nadekspresja receptora HER2 na komórkach raka jest związana z gorszym rokowaniem dla pacjenta, a użycie p/ciała monoklonalnego diametralnie zmienia sytuację, bo rak jest bardzo wrażliwy na blokadę (lek "pasuje" do receptora jak klucz do dziurki), guz zmniejsza się przed operacją, a nawrotów/przerzutów po leczeniu oszczędzającym/mastektomii jest znacząco mniej. Brakuje wciąż w Polsce refundacji drugiego "blokera" HER-2 czyli pertuzumabu w terapii neoadiuwantowej. Być może zmieni to nadchodząca konkurencja na rynku - pojawiają się właśnie pierwsze oficjalne "podróbki" trastuzumabu. Nie mamy też w Polsce dostępu do wielu leków immunologicznych stosowanych coraz powszechniej w leczeniu uzupełniającym - np. po radykalnym leczeniu raka płuca, czerniaka w wysokim ryzyku nawrotu.
      Druga, ogromna grupa innowacyjnych leków to substancje używane w leczeniu paliatywnym - wtedy, gdy szansa na wyleczenie z choroby jest bardzo niska lub żadna. W puli hemato-onkologicznych programów terapeutycznych leki te stanowią absolutną większość. Różnią się między sobą nie tylko mechanizmem działania, drogą podania (dożylne, doustne, podskórne), stosowaniem samodzielnym lub łącznie z chemioterapią oraz ceną, ale i skutecznością, o czym poniżej. Dla przykładu, spośród blisko 60 nowych leków hemato-onkologicznych, które w latach 2011-2017 weszły do praktyki klinicznej w Niemczech, w Polsce w roku 2018 mamy do dyspozycji (choć i tak ze sporymi ograniczeniami) około 25. Polska procedura refundacyjna należy do jednej najdłuższych i najbardziej skrupulatnych w Europie. Na szczęście polski monopolistyczny płatnik (NFZ) stara się być "w miarę" na bieżąco z lekami, które przyniosły onkologii największy przełom. Jednak, pomimo, że w latach 2014-2018 liczba leków dostępnych w programach lekowych praktycznie się podwoiła, to wciąż liczne "nowinki" omijają szerokim łukiem polskiego pacjenta, jeśli akurat nie ma kilkuset tysięcy złotych na samodzielny zakup. W tym miejscu warto wspomnieć, że miesięczny koszt większości nowoczesnych terapii raczej nie schodzi poniżej 10 tys zł, a bardzo często przekracza 30 tysięcy. Tu prym wiodą i epicko rozbijają bank światowej onkologii leki z grupy inhibitorów punktów kontrolnych: dynamicznie rośnie liczba wskazań do stosowania immunoterapii i liczba samych substancji. Mamy już w Polsce ipilimumab (anty-CTLA-4), nivolumab i pembrolizuab (anty-PD-1), lada chwila pojawią się kolejne: durwalumab, atezolizumab czy awelumab. Ich wyjątkowy mechanizm działania polegający na odblokowaniu zahamowanego przez obecność nowotworu układu odporności przyniósł tak wielki przełom, że badania kliniczne z tego typu lekami trwają praktycznie we wszystkich możliwych nowotworach. W leczeniu paliatywnym ostatecznie chodzi o to, by przedłużyć życie pacjenta z nieuleczalną chorobą. Zazwyczaj taki innowacyjny lek w badaniu klinicznym przedłuża medianę czasu przeżycia o kilka miesięcy w porównaniu ze standardowa terapią. Może wydawać się to niewiele, ale warto pamiętać, że posługujemy się statystyką. W praktyce jeden pacjent może z terapii nic nie uzyskać i umrzeć na początku leczenia, ale inny odnieść długotrwałą korzyść i żyć z chorobą kilka lat ciesząc się ze ślubu córki czy narodzin prawnuka. I o to chodzi w całej onkologii klinicznej.
      Czy na wprowadzeniu innowacyjnych terapii zyskuje każdy polski chory nowotworowy?
      Nie. Sądzę, że mniej niż połowa. Z jednej strony tylko niektórzy pacjenci w ogóle kwalifikują się do stosowania inhibitorów czy przeciwciał z uwagi na różne kryteria (stan sprawności, budowa histologiczna nowotworu, wyniki badań krwi, wcześniejsze zastosowanie tego lub innego nowoczesnego leku, a nade wszystko określony czynnik predykcyjny czyli przewidujący możliwość reakcji na leczenia lub jej brak). Z drugiej strony są pacjenci, którzy na leczenie w ogóle nie zareagują - choroba będzie i tak postępować. Różne leki wykazały w badaniach różny odsetek pacjentów, którzy uzyskują z terapii wyraźna korzyść - najbardziej spektakularnych i szybkich odpowiedzi (częściowych lub całkowitych) onkolodzy oczekują przy terapii takimi lekami jak doustne inhibitory kinaz BRAF i MEK w terapii czerniaka z mutacją BRAF (dabrafenib+trametynib lub wemurafenib+kobimetynib), terapia skojarzona immunochemioterapią trastuzumab+pertuzumab+docetaksel w przerzutowym HER2-dodatnim raku piersi czy monoterapii anty-ALK (kryzotynib) u wąskiej grupy pacjentów z rakiem płuca z mutacją ALK.
      Ale w leczeniu paliatywnym chodzi głównie o to, by u pacjenta choroba stanęła w miejscu i nie postępowała przy akceptowalnej jakości życia. I taka strategia przyświeca leczeniu wieloma innymi lekami. Warto tu wspomnieć "lek Kory" czyli olaparyb, który opóźnia wystąpienie progresji raka jajnika po zakończeniu etapu chemioterapii. Wielu uważa, że powstanie programu terapeutycznego Polki zawdzięczają własnie walecznej piosenkarce.
      Podsumowując
      Innowacyjne terapie onkologiczne nie wyparły i nie wyprą chemioterapii, ale znakomicie z nią współpracują. Są nowotwory, gdzie w leczeniu wykorzystuje się wyłącznie leki, które z cytostatykami nie mają nic wspólnego. Wszystkie są bardzo drogie i stosowane w ramach tzw. programów terapeutycznych NFZ. Coraz więcej leków wykorzystuje zasadę "klucz do zamka" - można je stosować tylko u grupy chorych, którzy mają też "zamek".
      Mateusz Malik, lekarz.
      Zobacz inne artykuły z serii: A.B.C. ONKOLOGII
      *) mediana czasu przeżycia to moment na osi czasu, w którym nie żyje połowa obserwowanych pacjentów, którzy chorują/leczą się na daną chorobę
    • Przez Debaty-Zdrowie.pl
      UWAGA TRWA PROMOCJA!!!

      Używając kodu "MEDFORME" zarejestruj się bezpłatnie na IV Warszawskie Seminarium UroRadioOnkolgii.
      Dodatkowo sprawdź możliwość wygrania zaproszeń na ekskluzywne warsztaty z biopsji, urodynamiki oraz USG układu moczowego.
      Szczegóły sprawdź na stronie wydarzenia:
      http://www.debaty-zdrowie.pl/uroradioonkologia


      Motto: „Tres faciunt collegium”.
      Pisząc te słowa, i odwołując się do genialnych paremii rzymskich, cieszę się, że w wielu ośrodkach współpraca onkologa, urologa i terapeuty jest już faktem. Mam nadzieję, że w niedługim czasie powstaną pierwsze wielodyscyplinarne ośrodki zajmujące się leczeniem nowotworów układu moczowego. Dlatego tak ważne jest przenikanie się nauk i wytycznych. Dlatego tak ważne jest wzajemne zrozumienie i współpraca.
      Z niekłamaną przyjemnością zapraszam Państwa do udziału w IV już Seminarium wymiany poglądów między onkologami, radioterapeutami i urologami. Spotkajmy się dla dobra naszych pacjentów.

×

Powiadomienie o plikach cookie

By using this site, you agree to our Warunki użytkowania.