stachu Napisano 31 Styczeń 2013 Zgłoszenie Share Napisano 31 Styczeń 2013 Jako młody lekarz pracując na oddziale zajmuję się bardzo ciekawą i ambitną częścią medycyny czyli tzw. dokumentologią medyczną, a tu m.in. wypiswaniem codziennym statusów pacjentów. Jaki wg was jest najlepszy status, prawnie poprawny dla pacjenta dzień przed wypisem gdy leczenie przebiegło poprawnie? Zwykle piszę: "Stan ogólny pacjenta stabilny, wydolny krążeniowo i oddechowo, dolegliwości nie zgłasza, kontakt logiczny dobry, leczenie i zlecenia zgodnie z kartą zleceń" Dziś się dowiedziałem że nie można pisać "stabilny" bo... co to oznacza? co to mówi o pacjencie. Ale chyba gdyby napisał "stan ogólny dobry" to również można zadać podobne pytania Ewentualnie wie ktoś gdzie w literaturze można znaleźć o tym informacje? Bo na google średnio coś mogę wyhaczyć. Cytuj Odnośnik do komentarza Udostępnij na innych stronach More sharing options...
devitto Napisano 31 Styczeń 2013 Zgłoszenie Share Napisano 31 Styczeń 2013 Ja zdecydowanie jestem zdania, że powinno się używać określeć "stabilny". Po pierwsze, określenia dobry / dość dobry / zły są bardzo subiektywne. W opinii jednego lekarza stan zostanie oceniony na dobry, w opinii innego - na dość dobry albo jeszcze inny. A co jak co, ale chyba obserwacje powinny być w miarę możliwości jednolite. Po drugie, historia przypomina już kilka sytuacji rozpraw, w których wspominało się - pacjent przez 5 dni obserwacji ma wpisywane "stan ogólny dobry" albo "stan ogólny dość dobry", a po tych 5 dniach następuje nagły zgon z tego dobrostanu - hm, coś kiepko w takim razie z tym dobrym stanem... Tak więc - za radą zresztą innych lekarzy, ja preferuję określenie "stabilny". Cytuj Odnośnik do komentarza Udostępnij na innych stronach More sharing options...
rys Napisano 31 Styczeń 2013 Zgłoszenie Share Napisano 31 Styczeń 2013 Z zajęć z pediatrii, tak w telegraficznym skrócie: Stan ogólny dobry: pacjent przytomny, zorientowany w czasie i przestrzeni, w kontakcie, w pozycji swobodnej, dolegliwości nie zgłasza. Stan ogólny średni: pacjent przytomny, w kontakcie, pozycja swobodna lub wymuszona, zgłasza dolegliwości. Stan ogólny ciężki: pacjent przytomny/nieprzytomny, niezorientowany w czasie i przestrzeni, z utrudnionym kontaktem/bez kontaktu; pozycja ciała wymuszona. Co do samego sformułowania "stabilny". Nie widzę żadnego problemu żeby pacjent był w stanie ciężkim, ale stabilnym. Nie poprawia mu się ani nie pogarsza w diametralny i szybki sposób. W sumie cadaver też jest bardzo stabilny, lecz nie można o nim powiedzieć że jest w stanie dobrym ; D 1 Cytuj Odnośnik do komentarza Udostępnij na innych stronach More sharing options...
Kaamil Napisano 31 Styczeń 2013 Zgłoszenie Share Napisano 31 Styczeń 2013 j..w. - używa się stan ogólny dobry wg prawidłowej nomenklatury internistycznej stabilny w kontekście chorych w stanie ciężkim można używać - tak nas uczono i ma to sens. Cytuj Odnośnik do komentarza Udostępnij na innych stronach More sharing options...
Kaamil Napisano 31 Styczeń 2013 Zgłoszenie Share Napisano 31 Styczeń 2013 Ja zdecydowanie jestem zdania, że powinno się używać określeć "stabilny". Po pierwsze, określenia dobry / dość dobry / zły są bardzo subiektywne. W opinii jednego lekarza stan zostanie oceniony na dobry, w opinii innego - na dość dobry albo jeszcze inny. A co jak co, ale chyba obserwacje powinny być w miarę możliwości jednolite. Po drugie, historia przypomina już kilka sytuacji rozpraw, w których wspominało się - pacjent przez 5 dni obserwacji ma wpisywane "stan ogólny dobry" albo "stan ogólny dość dobry", a po tych 5 dniach następuje nagły zgon z tego dobrostanu - hm, coś kiepko w takim razie z tym dobrym stanem... Tak więc - za radą zresztą innych lekarzy, ja preferuję określenie "stabilny". hmm tak jakby całe badanie jest subiektywne, a taki opis ma zobiektywizować stan chorego - nie bez przyczyny nas tego uczą, a jak ktoś tego nie umie, to ma problem. Cytuj Odnośnik do komentarza Udostępnij na innych stronach More sharing options...
Kot Napisano 31 Styczeń 2013 Zgłoszenie Share Napisano 31 Styczeń 2013 zwróćcie uwagę, że takie określenia niewiele tak naprawdę mówią o stanie pacjenta. Pacjent może być w dobrym stanie a mimo to mieć chorobę, która bezpośrednio zagraża jego życiu - np tętniaka aorty albo guza mózgu. Stan stabilny może oznaczać, że mamy pacjenta pod respiratorem na maksymalnych wlewach amin katecholowych. Czy to dobrze czy źle? Nauczono mnie radzić sobie bez tego typu "barokowych" określeń. Myślę, że ta dyskusja bierze się z tego, że tłuką nam do głowy takie głupoty na klinikach. Moim skromnym zdaniem są to takie same anachronizmy jak "opukiwanie serca" czy te wszystkie internistyczne określenia typu "różaniec krzywiczy", "serce bawole", "objaw drutu miedzianego" czy "tętno taranowe" wywodzące się z zamierzchłych czasów, gdy o chorobach nie wiedzieliśmy praktycznie nic a specjalizowaliśmy się w kwiecistych opisach objawów. Żyjemy w czasach, w których prawie każdą chorobę można precyzyjnie zdiagnozować, monitorować i leczyć. Sekcja zwłok nie jest już głównym sposobem na poznanie przyczyn stanu pacjenta. Na nasze oddziały w większości przypadków zgłaszają się chorzy z gotowym rozpoznaniem. Zachęcam do używania precyzyjnego, konkretnego, jasnego i przejrzystego języka z jeszcze jednego powodu - prawnicy nie będą mieli się czego uczepić. Lepiej napisać: "Stwierdzono zaczerwienienie wokół rany operacyjnej, tachykardię ok. 110/min i przyspieszenie oddechów do 20/min". niż "stan pacjenta po operacji pogorszył się". Albo jaki sens ma pisanie "stan dobry" a dzień później "stan średni". Co się zmieniło? Dlaczego? Zero informacji dla kogokolwiek. Cytuj Odnośnik do komentarza Udostępnij na innych stronach More sharing options...
Messer Napisano 31 Styczeń 2013 Zgłoszenie Share Napisano 31 Styczeń 2013 Jakby na to nie patrzeć, martwy pacjent też jest w stanie stabilnym..... 1 Cytuj Odnośnik do komentarza Udostępnij na innych stronach More sharing options...
Sabi Napisano 31 Styczeń 2013 Zgłoszenie Share Napisano 31 Styczeń 2013 Podpisuję się obiema rękami pod tym, co napisał Rys. Ocena stanu ogólnego służy niczemu innemu, jak wstępnemu poinformowaniu czytającego o tym, jak pacjenta widzieliśmy w chwili badania. Stan ogólny jest określany dla danej chwili, nie ma nic wspólnego z rokowaniem, ani z późniejszymi wydarzeniami. Chory z tętniakiem tt mózgowych może jak najbardziej być w stanie ogólnym dobrym, bo w chwili badania nie zgłaszał dolegliwości, a badanie fizykalne nie wykazywało większych odchyleń od normy. Co nie zmienia faktu, że za 4 godziny tętniak może pokrwawić i stan ogólny zmieni się na ciężki. Może przytoczę jak ja korzystam z tego typu określeń. Zawsze na początku badania piszę "stan ogólny dobry/średni/ciężki" bądź określenia pośrednie, kiedy pacjent nie odpowiada mojej wizji tych stanów; "przytomny/nieprzytomny, w logicznym kontakcie, zorientowany allo- i auto-psychicznie", często też dodaję GSC, "wydolny/niewydolny krążeniowo i oddechowo". W tym jednym zdaniu zawieram dla innych lekarzy wstępną informację, czego mogą się spodziewać. Dopiero potem opisuję poszczególne układy i stan miejscowy. Jest to schemat od ogółu do szczegółu. Co do wypisów: najczęściej piszę "w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisany z zaleceniami" lub, jeżeli tak nie jest, np. "w stanie ogólnym dobrym, z raną w takcie ziarninowania do leczenia ambulatoryjnego", lub jeżeli mowa o przewlekle chorych pacjentach to "w stanie ogólnym stacjonarnym". Cytuj Odnośnik do komentarza Udostępnij na innych stronach More sharing options...
rys Napisano 31 Styczeń 2013 Zgłoszenie Share Napisano 31 Styczeń 2013 Kocie, częściowo przyznam rację, że obecny sposób oceniania stanu pacjenta powinien raczej znajdować się w podręcznikach historii medycyny a nie podstaw diagnostyki klinicznej. Sabi, zgadzam się że ocena stanu pacjenta jest "wstępnym poinformowaniem czytającego o tym, jak pacjenta widzieliśmy w chwili badania". Dlatego ja używam obecnego algorytmu, jakiego mnie nauczono/naucza się mnie. Jednakże zawsze wypisuję wszelakie nieprawidłowości jakie stwierdziłem, nie ograniczając się do sformułowania "pacjent w stanie ogólnym średnim/ciężkim". Inny lekarz owszem, zrozumiałby czego spodziewać się po takim opisie, w końcu uczył się z tych samych zakurzonych podręczników, ale mam czystsze sumienie gdy uwypuklę co nie hula w naszym pacjencie : ) Cytuj Odnośnik do komentarza Udostępnij na innych stronach More sharing options...
Kot Napisano 31 Styczeń 2013 Zgłoszenie Share Napisano 31 Styczeń 2013 ale te określenia nic nie mówią - Ty wiesz doskonale jak wygląda Twój pacjent w chwili wypisu. Ja, przyjmując go miesiąc później na SOR nie mam zielonego pojęcia co kryło się pod "stan stacjonarny". Był nieprzytomny? Przytomny, ale niezorientowany co do czasu i miejsca? To taka tradycja, używamy umownych określeń, które dla każdego znaczą co innego. Pan profesor w klinice na I piętrze uważa za stan dobry to co opisali koledzy wyżej, ale już inny profesor piętro wyżej ma na ten temat zupełnie inną opinie. Obaj rugają swoich doktorów, żeby pisali tak jak on chce. Jedna grupa studencka ma zajęcia na jednym piętrze i uczą ich tak, druga grupa ma piętro wyżej i uczą ich inaczej. Potem dochodzi do takich debilnych sytuacji, że jeden profesor ochrzania studentów, że opukują klp w jeden sposób a miesiąc później drugi profesor ma pretensje, że opukują tak jak chciał jego poprzednik. Miałem taką sytuację, że na internie obniżyli mi ocenę z egzaminu bo nie opukałem górnego brzegu wątroby a na pediatrii profesor chciał mnie wyrzucić z egzaminu bo to zrobiłem a on takiej metody nie uznaje. I bądź tu mądry! Z tymi stanami pacjentów jest jak z określeniem "frajer" - dla każdego to słowo znaczy co innego.... P,S W Warszafce w ogóle nie używa się określenia "status" i musiałem główkować oraz wczytać się, żeby na początku w ogóle zrozumieć o co chodzi. Mam nadzieję, że zrozumiałem dobrze Cytuj Odnośnik do komentarza Udostępnij na innych stronach More sharing options...
Rekomendowane odpowiedzi
Join the conversation
You can post now and register later. If you have an account, sign in now to post with your account.