By dr Mateusz Palczewski in Zabiegowcy

[DAnio 14]

Cześć,

ja najbardziej lubię jak mam czas i mogę zbierać wywiad tak jak nauczono mnie na propedeutyce interny - na pewno to co napisałem niżej jest już troche zmodyfikowane przez inne zajęcia i ubytki w pamięci, nie mniej zachęcam chociażby do lektury.

Po przywitaniu się i kilku słowach nt. tego co chcę teraz zrobić zaczynam od pytania o...

1. Wiek, zawód
   
2. Wywiad środowiskowy: miasto/obrzeża/wieś, mieszkanie/dom, parter/piętro, pomieszczenia suche/zawilgocone itp. Zwierzeta w domu (rybki też, bo pokarm może uczulać!)
   
3. Wywiad rodzinny: rodzice, rodzeństwo (*ewentualnie też ze strony partnera/rki jeśli może wchodzić w grę choroba zakaźna lub genetyczna, a rozmawiamy o dziecku) - czy żyją/na co zmarli, czy chorują obecnie, czy w rodzinie występują choroby dziedziczne.
   
4. Wywiad ginekologiczny (jeśli rozmawiamy z kobietą): data pierwszej i ostatniej miesiączki, czy po menopauzie, czy była w ciąży i ile razy rodziła (np. byla w ciązy 4 razy, 2 razy poroniła, i raz urodziła bliźniaki, a raz jedno dziecko).
   
5. Choroby wieku dziecięcego: pytania w kierunku chorób typowych dla tego wieku (ospa wietrzna, świnka, różyczka, odra, krztusiec), intensywność i częstotliwość chorowania (m.in. na anginy).
   
6. Choroby wieku dorosłego: tutaj oczywiście sytuacja może być bardzo różna, ponieważ pacjent może mieć niezwykle długą listę chorób lub też powiedzieć, że "do teraz" był zdrowy jak ryba. W miarę czasu należałoby wypytać o każdą chorobę - o pierwsze objawy, postęp choroby, leczenie i jego skuteczność.
   
   
   Należy również zapytać o:
   - choroby przewlekłe i stale przyjmowane leki: pacjenci często mówią w tym momencie, że nic takiego ich nie dotyczy, więc należy pomóc pytając o chociażby najczęstsze jednostki jak nadciśnienie, cukrzycę, chorobę niedokrwienną, choroby tarczycy.
   - polecam również pomóc sobie pytaniem: do jakich innych specjalistów jeszcze Pan/Pani się udaje? To pytanie jest szczególnie często przydatne wg mnie, bo okazuje się, że "zapomnieliśmy" o okuliście i kardiologu.
   
7. Choroba obecna: Jakie były pierwsze objawy, które skłoniły Panią/Pana do zgłoszenia się do szpitala/przychodni etc? Dalej wypytujemy o to jak objawy postępowały, zmieniały się, czy pacjent próbował jakichś leków, czy zanim przyszedł do nas był także u innych lekarzy, czy wykonano już jakąś diagnostykę. Ponieważ wywiad w znaczącej mierze zależy od choroby pacjenta trzeba go oczywiście następnie dostosować do tego czy mamy do czynienia z jednostką chociażby dermatologiczną czy alergologiczną. Na zakończenie tego punktu nie zaszkodzi także zapytać: czy jest jeszcze coś o czym chciałby Pan/Pani mi powiedzieć, a o co nie zapytałem? Daje to poczucie pacjentowi, że się nie spieszymy i może jeszcze raz się zastanowić.
   
8. Dane ogólne: używki (papierosy - dobrze jest policzyć ile paczkolat pacjent ma za sobą **, alkohol, narkotyki, kawa), ilość godzin przesypianych w ciągu doby i inne.
   

** paczkorok - aby wyliczyć ilość paczkolat należy przyjąć, że 1 paczkorok = 1 rok, w którym każdego dnia wypalona została jedna paczka. Np. jeśli ktoś palił 2 paczki dziennie przez 10 lat to ma 20 paczkolat.

Prawdopodobnie na tym forum powstanie wiele wersji wywiadów (z chęcia poczytam jak koleżanki i koledzy z innych miast i lat studiów zbierają wywiad!), nie mniej będe również wdzięczny za uwagi do mojej propozycji! Jednocześnie zastrzegam, że może ona zawierać błędy i nie należy jej przyjmować jako 100% pewnik!

Dziękuję i pozdrawiam!

[dsk 72]

Bardzo fajny i konkretny schemat, a przy tym ujęty z praktycznej strony. Super! Ja również staram się podobnie przeprowadzać wywiad, z tym wyjątkiem że zwykle na początku po pytaniach o wiek i zawód pytam o główną chorobę, po czym o towarzyszące i przebyte, ale kolejność to już bardziej indywidualna sprawa, jak wygodniej

[zorz 6]

Witam,

bardzo dobry schemat, zwłaszcza pod kątem sprawdzenia wszelkich towarzyszących dolegliwości pacjenta. Mimo wszystko, zacząłbym wywiad od bierzących dolegliwości pacjenta(zakładam, że widzę pacjenta po raz pierwszy) aby wykluczyć ewentualny 'stan nagły/ostry' u pacjenta, który mógłby wymagać szybkiej interwencji, np. chirurgicznej lub podania określonego wlewu. Oczywiście większość takich sytuacji ocenimy "na oko" widząc reakcje i zachowanie naszego pacjenta. Czasami jednak pacjenci mogą bagatelizować pewne objawy.

Poniżej zamieszczam ciekawą notatkę(nie znam autora:P) z przeprowadzania takowego wywiadu, która może się okazać pomocna:

A. Badanie ogólne

1. STAN OGÓLNY: dobry, średni, średnio ciężki, ciężki, krytyczny

a) Przytomność – to ilościowy kontakt chorego z otoczeniem:

- przytomny - wszystko jest O.K.

- somnolencja - przysypiający, śpiący, reaguje na głos, jak przestaniemy mówić zasypia

- sopor - reaguje na ból, szczypanie mostka

- śpiączka - nie reaguje na nic; postać odmóżdżeniowa, zniesienie odruchów

Świadomość – to jakościowy kontakt chorego z otoczeniem:

- świadomy - wie wszystko i kojarzy

- przymglenie proste - wie wszystko, ale nie może się skupić, nie policzy od 10 do 0, nie czyta

- delirium - wie jak się nazywa, ile ma lat, ale nie zna dnia tygodnia, nie wie gdzie jest, ma omamy

- zamroczenie – urojenia, nie wie jak się nazywa, nie wie gdzie jest

- splątanie zupełne – nic nie jarzy!

c) Objawy życiowe!!! (wszystko mierzone jest przez pielęgniarkę, a nie przez lekarza)

- rytm serca (HR) - tętno (RR) - ciśnienie - temperatura - oddech

d) Wygląd ogólny: - wzrost - waga - BMI = mc/(wzrost)2 [n: 20 –25]

e) Zachowanie: zwięzłość wypowiedzi, zrównoważenie emocjonalne, poziom umysłowy (w normie, obniżony)

Stan ogólny pacjenta dobry, pacjent przytomny i świadomy (zorientowany, co do swojej osoby i otoczenia, miejsca i czasu; lub zorientowany auto- i allopsychicznie).

2.Ułożenie ciała

- dowolne

- przymusowe (siedzący, leżący, z jakiego powodu, jakie ruchy może wykonywać)

Ułożenie ciała pacjenta dowolne.

3. Budowa ciała

Typ: normosteniczny (standard), atletyczny (kark), pykniczny (grubasek), asteniczny (chudy).)

Budowa ciała normosteniczna.

4. Stan odżywienia

- dobry, niedożywiony, wyniszczony, nadmierny (otyłość: lekka, średnia, ciężka)

Stan odżywienia pacjenta dobry.

5. Skóra i tkanka podskórna

a) skóra: to około 2-3 mm, reszta to tkanka podskórna.

- barwa (bladoróżowa, żółta (przy żółtaczce, mocznicy, niedokrwistości złośliwej, raku kątnicy), czerwona, zaczerwieniona miejscami)

- ucieplenie (ciepła, wyziębiona)

- wilgotność (wilgotna, sucha) - sprawdzamy język i spojówki – patrzymy na elastyczność i kolor.

- elastyczność (elastyczna) – napięcie i sprężystość - marszczymy i pociągamy – obserwujemy czy się wygładza i jak szybko.

- wykwity skórne: wypryski, zaczerwienienia, wysypki, inne zmiany: pajączki naczyniowe, rumień dłoni i stóp (rumień wielopostaciowy - grudki, bąble lub pęcherzyki na dłoniach lub podeszwach), krążenie oboczne.

- rany pooperacyjne, blizny.

tkanka podskórna: prawidłowa, nadmierna, mierna, zanikowa (grubość fałdu skórnego badamy pod łopatką, u dzieci na brzuchu).

6. Śluzówki - (wilgotne, suche); sprawdzamy wilgotność śluzówek: śluzówki jamy ustnej, wilgotność języka, uwodnione prawidłowo lub wyschnięte - odwodnienie, spojówki - obserwujemy elastyczność. Zapadnięte gałki oczne - to objaw odwodnienia.

7. Sinica - obserwujemy na płatkach uszu, spojówkach, skrzydełkach nosa, czerwieni wargowej, policzkach, pod paznokciami) - zabarwienie sino-fioletowe, jeżeli występuje to określić czy rzekoma, czy prawdziwa; centralna czy obwodowa.

8. Obrzęki: uogólniony, miejscowy, (szczególny typ: naczynioruchowy Quinckego: obejmuje twarz + swędzenie); czy rano czy wieczorem czy niezależnie od pory dnia; u chodzącego na nogach, u leżącego na plecach w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, w nerczycy twarz i szyja. Niewydolność krążenia: prawo-: symetryczne (kostki, podudzia), uogólnione, wodobrzusze; lewo-: zastój płuc, obrzęk płuc. Obrzęk stawów międzypaliczkowych: bliższych - RZS, dalszych - osteoartrozę, dnę moczanową lub łuszczycę.

9. Przydatki: owłosienie: M: typu męskiego (łysienie), K: żeńskiego lub męskiego (zaburzenia hormonalne); paznokcie (pałeczkowatość, drobne krwotoki podpaznokciowe –zap. wsierdzia lub lekki uraz, leukonychia, koilonychia, zawały fałdów paznokciowych, zap. naczyń, białe plamy wątrobowe - hipoalbuminemia).

Skóra zabarwiona prawidłowo - bladoróżowa, wilgotna, elastyczna, ciepła, na podudziach widoczne zmiany troficzne, w okolicy prawego dołu biodrowego widoczna blizna po przebytej apendektomii. Tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo (grubość fałdu skórnego, jeśli jest mierzona to w cm). Śluzówki wilgotne. Owłosienie typu męskiego. Obrzęków nie stwierdzam. Sinicy nie stwierdzam.

10. Węzły chłonne

Badamy węzły powierzchowne: potyliczne, karkowe, podżuchwowe, podbródkowe, nadbloczkowe, szyjne: przed i za m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym, nad- (węzeł nadobojczykowy Virchowa – twardy, to objaw neo - ziarnica) i podobojczykowe, pachowe, pachwinowe i brzuszne. Jeśli są wyczuwalne to określamy: a) wyczuwalność: miejscowa czy ogólna, lokalizację, c) liczbę, d) wielkość (powiększone w: zakażeniu, neo z kom. limfatycznych, przerzutami itp.), e) spoistość, f) przesuwalność: względem podłoża i skóry, g) konsystencję (miękkie, twarde, chełbotanie, obecność przetok), h) bolesność, i) zgrupowanie: w pakiety czy pojedyncze, j) stan skóry nad węzłami (przesuwalność, zabarwienie, ucieplenie i przetoki).

Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu, niewyczuwalne, niebolesne na ucisk (niepowiększone).

B. Badanie szczegółowe

I. GŁOWA

1. Rozmiar i kształt czaszki

- średniowymiarowa, powiększona np. przy wodogłowiu, powiększona mózgoczaszka.

- kształtna, niesymetryczna, zniekształcona (krzywica), wieżowata, szeroka i spłaszczona (w chondrodystrofii).

- opukiwanie i uciskiwanie czaszki celem stwierdzenia bolesności

- ubytki, blizny, wyrośla kostne, bolesność zatok obocznych nosa (np. zapalenie)

- badanie punktów wyjścia n. trójdzielnego (V): - n. oczny (V1) – oczodół góra, przyśrodkowo.

- n. szczękowy (V2) – pod oczodołem, na środku.

- n. żuchwowy (V3) – broda, w dół od IV-ki.

- wygląd twarzy: akromegalia (duży nos, łuki brwiowe), obrzęk śluzowaty (nie ma dołku po ucisku), zespół nerczycowy (obrzęk + blada), zespół Cushinga (twarz okrągła, czerwone policzki), powiększenie przyusznicy (otyłość, cukrzyca, marskość wątroby).

- porównanie mimiki po obu stronach (występowanie ewentualnych porażeń).

Czaszka średniowymiarowa, kształtna. Niebolesna uciskowo i opukowo. Punkty wyjścia gałęzi n. trójdzielnego na ucisk niebolesne, mimika symetryczna.

2. Oczy

a) Gałki oczne

- osadzenie (prawidłowe, zapadnięte (odwodnienie, lub normalnie w starszym wieku), wytrzeszcz – jednostronny (guz oczodołu), obustronny (nadczynność tarczycy, ropowica, ch. spichrzeniowe), wytrzeszcz tętniący w uszkodzeniu t. szyjnej wew.) i symetryczność (symetryczne, niesymetryczne), zespół Hornera – 1-stronny – guz, 2-stronny – odczyn immunolog. w przebiegu Gravesa-Basedowa.

- ruchomość (pełna, ograniczona, zez) i napięcie ( w odwodnieniu)

- badanie objawów ocznych - zbyt szybkie zużycie energii – w nadczynności tarczycy:

- Graefego - (↓) - powieki górne nie nadążają za palcem wodzącym w dół i odsłania się rąbek twardówki

- Kochera - (↑) - powieki dolne nie nadążają za palcem wodzącym w górę i odsłania się rąbek twardówki

- Moebiusa - niemożność utrzymania zeza zbieżnego przez dłuższy czas

- Stelwaga - rzadkie mruganie

- ocena ostrości wzroku ( ew. podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia; presbyopia – zmniejszenie akomodacji do widzenia bliskich przedmiotów po 40 r ż.)

- badanie powiek: ruchomość, obrzęki, szerokość szpar, wykwity

Gałki oczne osadzone symetrycznie, prawidłowo. Ruchomość pełna. Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa ujemne.

Źrenice (Najpierw musimy spytać czy pacjent w ogóle widzi palec, znaczna wada wzroku może utrudnić badanie)

Sprawdzamy: czy są równe (nierówne świadczy o uszkodzeniu drogi wzrokowej, np. w złamaniu kości podstawy), rozmiar (średniej wielkości, zwężone, poszerzone), kształt (okrągłe), objaw Argylla-Robertsona – zwężenie i nierówność źrenic, brak reakcji na światło, przy zachowanej reakcji na zbieżność i akomodację → charakterystyczne dla kiły układu nerwowego.

Badanie reakcji:

- na światło - źrenica zwęża się po oświetleniu

- konsensualną - źrenica jednego oka zwężą się po oświetleniu drugiej źrenicy

- zbieżność - widzimy wyraźnie przedmiot patrząc zezem zbieżnym

- na akomodację (nastawność) - źrenica rozszerza się, gdy patrzymy w dal, a zwęża, gdy patrzymy blisko

c) Ostrość wzroku: prawidłowa, nieprawidłowa → określić wstępnie rodzaj wady (krótkowzroczność, dalekowzroczność, astygmatyzm).

d) Spojówki – badamy wilgotność i zabarwienie, (mówią także o stopniu nawodnienia i możliwych odstępstwach od normy):

- różowe - prawidłowe

- blade - niedokrwistość

- czerwone - zapalenie

e) Twardówki (normalnie białe) i rogówki (przezroczyste):

Twardówki:

- białe - prawidłowo

- czerwone - zapalenie, ciało obce, ostra jaskra

- żółte - żółtaczka, choroby wątroby

- niebieskie - rzadkie schorzenie genetyczne (np. osteogenesis imperfecta)

Rogówki: blizny, rąbki, odruch rogówkowy – drażnienie watą rogówkę, prawidłowo  mrugnięcie (czuciowo n.V, ruchowo n.VII).

Źrenice równe, okrągłe, średniej wielkości. Reakcje na światło, akomodację, zbieżność oraz reakcja konsensualna prawidłowe. Ostrość wzroku w normie. Spojówki różowe, twardówki białe.

3. Nos

Obserwujemy kształtność i symetrię nosa, sprawdzamy drożność, obserwujemy obecność wydzieliny patologicznej (ropa, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy - przy uszkodzeniu podstawy lub kości sitowej).

Uciska się okolice zatok szczękowych i czołowych.

Nos kształtny, symetryczny, drożny. Patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.

4. Uszy

Sprawdzić ewentualne ubytki słuchu („33”). Badamy bolesność skrawka (to raczej u dzieci) i wyr. sutkowatego na ucisk (w krzywicy). Obserwujemy osadzenie i badamy przewód słuchowy zewnętrzny, jego drożność, istnienie patologicznej wydzieliny (krew) lub ciała obcego.

Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetrycznie. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, czysty.

5. Jama ustna

- śluzówki (zbadane już przy badaniu ogólnym; jeśli suche to odwodnienie):

- wargi: barwa, zajady, opryszczka

- język: zabarwienie, wilgotność

- dziąsła i zęby (opisujemy stan uzębienia: braki w uzębieniu, próchnica, wypełnienia, ewentualnie sugerujemy wizytę u dentysty)

- język: wygląd, ruchomość, czy nie jest obłożony (naloty); czy nie zbacza przy wysuwaniu - porażenie n. XII, należy też przyjrzeć się języczkowi – jego zbaczanie też świadczy o połowicznym porażeniu), zapach z ust, gruczoły ślinowe

- symetryczne napięcie podniebienia miękkiego

- zaczerwienienie łuków podniebiennych – zapalenie (błony rzekome w błonicy)

- migdałki - czy nie są powiększone (nie powinny wystawać znad łuków podniebiennych), zaczerwienione, obłożone (nalot przy zapaleniu ropnym)

UWAGA! Jeśli nie występuje patologia, to się o tym nie mówi, tzn. nie mówi się „brak wydzieliny patologicznej”, tylko „patologicznej wydzieliny nie stwierdzam”.

Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Wargi czerwone. Brak zębów......, wypełniony protezami. Dziąsła prawidłowe. Język symetryczny, ruchomy, czerwony, wilgotny. Migdałki niepowiększone. Drżenie języczka symetryczne.

II. SZYJA

- wygląd i ruchomość, symetryczność

- bolesność (jeżeli tak to lokalizacja)

- opis gruczołu tarczowego: gdy jest wyczuwalny wielkość, stopień powiększenia, spoistość, bolesność, obecność guzki (ile, jakie duże), węzły chłonne w okolicy tarczycy.

- ewentualny szmer naczyniowy (tętnic szyjnych oraz nad tarczycą)

Szyja niebolesna, o pełnej ruchomości. Gruczoł tarczowy niewyczuwalny.

III. KLATKA PIERSIOWA

1. Opis

- typ budowy (normosteniczna, asteniczna, pykniczna), symetria (ewentualne krzywizny)

- zniekształcenia (uwypuklenia, wcięcia, ślady krzywicy): beczkowata (przewlekłe rozdęcie płuc, np. przy przewlekłej, zaporowej ch. płuc), kurza (= łódkowata - sterczący mostek i płaska klatka - następstwo przewlekłej dychawicy oskrzelowej w dzieciństwie), lejkowata (= wydrążona, szewska), kifoza (garb - zwykle na skutek załamania się trzonu kręgu), skrzywienie boczne (skolioza - zwykle samoistna); objaw Hoovera – zapadanie dolnych łuków żebrowych podczas wdechu, w rozedmie.

- ruchomość oddechowa (około 4 cm, ruch „rączki od wiadra”), liczba oddechów na min. (norma to 12-20, średnio 16; należy bardzo dokładnie policzyć)

Klatka piersiowa typu normostenicznego, symetryczna, ruchoma oddechowo. Średnia częstość oddechów na min. – 16.

2. Układ oddechowy

* oglądanie: liczba oddechów na min. i ewentualnie czy pacjent angażuje dodatkowe mięśnie oddechowe (np. w duszności, np. mięśnie sutkowo-mostkowo-obojczykowe, mm. zębate; charakterystyczne układanie ust, tzw. „sznurowanie”); badanie drożności dróg oddechowych: pacjent ma zrobić szybki wydech → > niż 3s jest nieprawidłowy. Plwocina: jasna to ślina, różowa i pienista – obrzęk płuc, zielona –zakażenie, ropna. Tor oddychania: brzuszny ( = typowy dla mężczyzn), piersiowy ( = typowy dla kobiet); oddechy patologiczne:

- oddech Kussmaula - liczba prawidłowa, ale głębsze; wywołany kwasicą metaboliczną; chory chce się pozbyć nadmiaru CO2

- oddech Cheyna-Stokesa - oddech sinusidalny, wywołany zmniejszeniem wrażliwości ośrodka w rdzeniu na PaCO2

- oddech Biota (tzw. bezładny) - oddech o różnej częstotliwości z okresami bezdechu; w uszkodzeniu ośrodka oddechowego

- tachypnoea (zwiększ. częst. oddych.) - każda ch. płuc lub opłucnej, zastoinowa niewyd. krążenia, gorączka, ból w ścianie klatki, lęk.

* obmacywanie: badanie rozszerzalności klatki piersiowej, toru oddychania i drżenia głosowego (pacjent mówi „44”), ruchomość dolnej granicy płuc >3 cm.

a) drżenie głosowe:

- wzmożone (np. zwłóknienie, zap. płuc)

- prawidłowe

- obniżone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty, neo opłucnej, płyn w jamie opłucnej)

- zniesione (drżenie znosi w ogóle płyn w opłucnej lub bardzo gruba warstwa tkanki podskórnej).

Miejsce, w którym drżenie znika odpowiada ustawieniu przepony: wysokie - sugeruje płyn w jamie opłucnej, niedowład przepony lub niedodmę płuca (zapadnięcie się po jednej stronie).

* opukiwanie: porównawcze (czy z obu stron taki sam odgłos) i topograficzne ( wyznaczanie granicy dolnej płuc w liniach: przymostkowej, środkowoobojczykowej, pachowej środkowej, łopatkowej: PP: V,VI,VII,X, ; PL: IV,VI,IX,X, ). Porównawczo - w celu wykazania symetryczności odgłosu opukowego, topograficznie – w celu określenia granic płuc. Na plecach opukujemy każdą przestrzeń międzyżebrową, z przodu ukośnie od góry na dół, wraz z dołkami nadobojczykowymi, co druga przestrzeń.

a) odgłos opukowy:

- bębenkowy - rozedma, odma opłucnowa

- nadmiernie jawny - rozedma

- jawny – długi, głośny, o niskim brzmieniu

- przytłumiony - wysiękowe zap. osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat płuca lewego, wysiękowe zap. opłucnej

- stłumiony - zwłóknienie opłucnej, neo opłucnej, zrosty; płyn w jamie

* osłuchiwanie: charakter szmeru pęcherzykowego, czy są szmery dodatkowe

A) szmer oskrzelowy ( chuchający „h”; słyszany nad tchawicą i dużymi oskrzelami, są dwa rodzaje):

- fizjologiczny: tchawica i duże oskrzela

- patologiczny: gdy słyszymy w innym miejscu niż normalnie, np. w jamie pogruźliczej, obszarze niedodmy; objaw Ewarta – oddech oskrzelowy nad lewym górnym płatem płucnym, w tamponadzie.

szmer pęcherzykowy ( powstaje na przestrzeni całych dróg oddechowych, od pęcherzyków do drobnych oskrzeli):

- szorstki - stany zapalne oskrzeli, wysięki

- zaostrzony – anachronizm; zdrowe dzieci, choroby gorączkowe = przyspieszone i pogłębione ruchy oddechowe, zap. oskrzeli o niewielkim zwężeniu światła

- prawidłowy – ssące „ff”; wydech krótki, dobrze słyszalny w czasie wdechu

- osłabiony - zap. pęcherzyków, płyn w jamie, niedodma, stany przebiegające ze zmniejszeniem ruchomości klatki

- zniesiony – znaczne zwężenie oskrzeli, np. neo, ciało obce, gęsty śluz

- z wydłużonym wydechem - rozedma płuc, dychawica oskrzelowa, inne stany powodujące duszność

C) szmery dodatkowe:

# trzeszczenia - powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap. opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku głębszych wdechach.

# rzężenia - powstają w oskrzelach:

+ suche: świsty (zapalenie oskrzelików, astma), furczenia (ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc) i gwizdy – kolejność zgodna ze wzrostem średnicy oskrzela (powstają, gdy zwężone jest światło oskrzeli; na skutek obrzmienia błon śluzowych oskrzeli, skurczu oskrzeli, oblepienia ścian oskrzeli gęstą wydzieliną, np. w nieżycie oskrzeli, astmie)

+ wilgotne: występują na całym wdechu; są 3 rodzaje: drobno-, średnio- i grubobańkowe. Powstają, gdy płyn jest w oskrzelu (przesięk lub wysięk), zależą od średnicy zalanego oskrzela, drobne słychać na szczycie wdechu i na początku wydechu i trudno odróżnić od trzeszczenia pęcherzyków, przyczyną może być: nieżyt oskrzeli, gruźlica, ropień, zgorzel, zawał, obrzęk, krwotok.

# tarcie opłucnej – „skrzypienie po śniegu”; słyszalne podczas całego oddechu (i wdechu, i wydechu)

Tor oddychania brzuszny. Drżenie głosowe symetryczne, zniesione (gruba warstwa tk. podskórnej). Nad obu polami płuc odgłos opukowy jawny, symetryczny. (Dolne granice płuc - IX międzyżebrze w linii przykręgosłupowej. Topograficzne granice płuca prawego: w linii przymostkowej V żebro, w linii środkowo obojczykowej górny brzeg VI żebra, w linii pachowej środkowej orny brzeg VII żebra, w linii łopatkowej X żebro; topograficzne granice płuca lewego: w linii przymostkowej górny brzeg IV żebra, w linii środkowo obojczykowej górny brzeg VI żebra, w linii pachowej środkowej górny brzeg IX żebra, w linii łopatkowej X żebro (4 palce poniżej dolnego kąta łopatki).) Osłuchowo: szmer pęcherzykowy obustronny, symetryczny, prawidłowy. Dodatkowych szmerów nie stwierdzam.

3. Serce

* oglądanie: czy widoczny garb przedsercowy, uderzenie koniuszkowe (jego cechy: lokalizacja, rozległość, siła, amplituda, kształt i czas trwania fali uderzenia), rodzaje: a) lekkie – zwężenie lew. ujścia żylnego, unoszące – przeciążenie serca, np. w zwężeniu ujścia aorty, c) silne – za dużo krwi w LV, np. w niedomyk. zas. aorty, d) słabe – kardiomiopatia rozsrzeniowa, e) dyskinetyczne – np. tętniak), tętnienie (np. w dołku podsercowym).

* obmacywanie: wyczuć uderzenie koniuszkowe (norma -V lewe międzyżebrze 1-2 cm na prawo od lewej linii środkowo obojczykowej; wzmożone w przeroście; czy może jest rozlane), „mruki” (mają tak niską częstotliwość, że ich nie słychać, ale można wyczuć dłonią)

* opukiwanie – górną opukujemy zgodnie z międzyżebrzami, prawą i lewą w poprzek:

- granice stłumień:

- granice stłumienia względnego serca: -gr. prawa: ½ cm na zew. od prawego brzegu mostka

-gr. górna: III przestrzeń międzyżebrowa

-gr. lewa: 1 cm do wew. od linii środkowo obojczykowej

- granice stłumienia bezwzględnego: -gr. prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI żebra

-gr. górna: dolny brzeg IV chrząstki żebrowej

-gr. lewa: wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej, między lewą linią przymostkową a środkowo obojczykową, odpowiada uderzeniu koniuszkowemu.

* osłuchiwanie:

- określenie miarowości pracy serca – praca serca miarowa lub niemiarowa

- średniej liczby uderzeń na min. – norma to 60 - 100 uderzeń

- wysłuchanie tonów serca - ich głośności (b. ciche, ciche, dość głośne, głośne, b. głośne lub I-VI wg skali Levina); tony matowe - po zawale; „ton kłapiący”- zwężenie zastawki 2.; tony głuche; akcentacji w określonych punktach osłuchiwania, zwartości (podczas wydechu składowe A2 i P2 nakładają się na siebie, podczas wdechu słychać rozdwojenie), tony serca (prawidłowe i patologiczne):

- S1 – zamknięcie zastawek 2 (mitralnej) i 3 (trójdzielnej)

- klik wyrzutu - otwarcie zastawki aorty (A)

- S2 - zamknięcie zastawek A i P

- stuk osierdziowy – u chorych z zaciskającym zap. wsierdzia, zaraz po II tonie

- OS – otwarcie zastawki 2

- S3 – szybkie napełnianie komór → cwał komorowy

- S4¬ – skurcz przedsionków; gdy występują tony od S1 do S4 to mamy rytm czworaczy lub cwał zsumowany

Tony dodatkowe badamy dopiero po dokładnym zbadaniu tonów: I i II.

- kolejność osłuchiwania zastawek: 1) zas. II, 2) zas. aorty, 3) zas. pnia, 4) zas. III, 5) punkt Erba (III p. mż.)

Szmery:

A) szmery sercowe - określamy głośność, w jakiej fazie pracy serca występują, ich lokalizację (zlokalizowany, rozlany) i promieniowanie (do jakiej tętnicy, części ciała):

a) skurczowe:

- typ wyrzutowy, wczesnoskurczowy (protosystoliczny) – zwężenie zastawki aortalnej lub płucnej

- pełnoskurczowy (holosystoliczny) – niedomykalność zas. mitralnej lub trójdzielnej, ubytek w

przegrodzie międzykomorowej

- późnoskurczowy (telesystoliczny) - z klikiem, wypadanie płatka zas. mitralnej

rozkurczowe:

- wczesnorozkurczowy (protodiastoliczny), decrescendo – niedomykalność aortalna, tętnicy płucnej

- środkowo-późny (mezodiastoliczny) - decrescendo-crescendo, zwężenie zas. mitralnej lub trójdzielnej

- przedłużony środkowo-późny – ciężkie zwężenie zas. mitralnej lub trójdzielnej

- Grahama-Steel’a - czynnościowy szmer rozkurczowy w niedomykalności zastawki pnia (spowodowany najczęściej nadciśnieniem płucnym, pierwotnym i wtórnym); powstaje wtórnie także do zwężenia zastawki mitralnej.

- Austina-Flinta – krótki turkot rozkurczowy na zastawce mitralnej – czynnościowy, przy znacznej niedomykalności aortalnej na skutek przemieszczania przedniego płatka zastawki w kierunku przedsionka przez falę zwrotną, fala cofa płatek, przymyka go do ujścia żylnego.

c) ciągłe:

- przetrwały przewód tętniczy

- połączenie aortalno-płucne, inne obwodowe połączenia tętniczo-żylne w obrębie serca

d) niewinne: szmer skurczowy wyrzutu, niewinny szmer rozkurczowy, buczenie żylne, szmer nadobojczykowy, łagodny sutkowy.

szmery pozasercowe:

a) tarcie osierdzia: w ostrym zap. osierdzia, w miejscu przyczepu III i IV żebra, narasta na szczycie wdechu

tarcie opłucnowo-osierdziowe: ostre zap. zew. pow. osierdzia

c) szmer pluskania: płyn, gaz w jamie osierdziowej

d) stuk osierdziowy: w rozkurczu, gdy rozkurczająca się LK natrafia na opór zwłókniałego osierdzia.

Serce. Okolica przedsercowa niezmieniona. Widoczne tętnienie w dołku podsercowym. Uderzenie koniuszkowe słabo wyczuwalne zlokalizowane w V przestrzeni międzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od linii środkowoobojczykowej lewej na obszarze opuszek dwóch palców, prawidłowe. Rytm serca miarowy (regularny), o częstości 78 uderzeń na minutę. Tony serca głośne, prawidłowe, zwarte (rozdwojenie tonów) i prawidłowo zaakcentowane (na koniuszku lepiej słyszalny ton I, na tętnicach ton II). Szmerów patologicznych nie stwierdzam.

IV. PIERSI

- podział na kwadranty: ocena wielkości i symetrii, stopnia rozwinięcia względem wieku i płci, skóry (zaciągnięć, zaczerwienień, obrzęków)

- wygląd skóry: zaciągnięta skóra, tzw. „skórka pomarańczowa” może świadczyć o raku.

- wygląd brodawek (owrzodzenia, wyciek (mlecznobiały, krwisty))

- poszukiwanie patologicznych tworów – guzów, badanie okolicznych węzłów (pachowe, nad-, podobojczykowuch)

V. BADANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH ( = +, N = ++,  = +++)

* tętnice: m.in. szyjne, ramienne, promieniowe, udowe, podkolanowe (niekonieczne, bo trudne) piszczelowe tylne, grzbietowe stopy; cechy tętna: 1) zgodność z czynnością serca, 2) prawidłowe wypełnienie, 3) amplituda, 4) napięcie, 5) częstość, 6) miarowość, 7) symetryczność. Duże tętnice należy osłuchać: tt. szyjne, aortę brzuszną, tt. nerkowe, tt. udowe; tętno paradoksalne: różnica ciśnień na korzyść wydechu większy niż 5 mm Hg (normalnie tętno silniejsze na wdechu i mniejsze niż 5 mm Hg); tętnice mówią o niedokrwieniu, tętniakach; patrzymy na przebieg, tętnienie, poszerzenie, objaw de Musseta –kiwanie głową wraz z tętnieniem w niedomyk. zast. aorty; tętno Corrigana - wyraźne tętnienie tt. szyjnych w niedomyk. zast. aorty; zgodność z akcją serca (ewentualny deficyt tętna); tętno młota wodnego - gwałtowne uderzanie i szybki odpływ w niedomyk. zast. aorty; ton Traubego – ostry dźwięk nad t. udową w niedomyk. zast. aorty; symetryczność tętna (brak na jednoimiennych świadczy np. o koarktacji aorty lub innym zwężeniu dalszej części tętnicy). Badamy także skórę leżącą bezpośrednio nad naczyniem (jej wygląd, barwę, ucieplenie).

* żyły: m.in. żyły szyjne [określenie OCŻ (=ośrodkowe ciśnienie żylne; norma: 10 – 12 cm H2O); chory leży pod kątem 450, przechyla głowę od badającego, od najwyższego punktu wypełnienia żyły szyjnej wewnętrznej, a dokładnie w prawej żyle przeprowadza się równoległą do podłoża, a do niej prostopadłą przechodzącą przez kąt Ludwiga, wysokość mówi nam o ciśnieniu w mm Hg, >12 przepełnienie żył szyjnych], objaw wątrobowo-szyjny – silne uciśnięcie powłok brzusznych  wypełnienie żż. szyjnych powyżej obojczyków, u zdrowych po kilku s wraca do normy i opada poniżej obojczyków (to mówi o wydolności PK i ciśnieniu w PP); żylaki: pogrubienie przebiegu żył, lokalizacja, bolesność. Objaw Homansa – bolesność łydek wywołana uciskiem powierzchni grzbietowej stóp, bolesność łydek wywołana uciskiem ręki (objaw Mayra) lub mankietem sfigmomanometru (objaw Lowenberga-Maya) oraz bolesność powierzchni podeszwowej stopy wywołana jej uciskiem w części środkowej (objaw Payra), to wszystko objawy zakrzepicy żył głębokich; bóle kończyn, obrzęki, owrzodzenia, buczenie żylne (szybki i głośny przepływ krwi w żyłach), ewentualne występowanie krążenia obocznego („ głowa Meduzy ”- przy nadciśnieniu wrotnym), wygląd skóry wokół, obecność owrzodzeń, ocena sprawności zastawek (próba ucisku –1 żyła w 2 miejscach, cofająca się krew świadczy o uszkodzeniu zastawek żylnych), objaw Kussmaula – patolog. wypełnienie żył szyjnych na wdechu (np. w tamponadzie)

* włośniczki: dno oka, tętno włośniczkowe przy niedomykalności zastawki aorty.

Tętno zgodne z czynnością serca, o prawidłowym wypełnieniu, amplitudzie, napięciu, częstości, miarowości i symetryczności.

VI. BRZUCH (Pacjent musi leżeć równo i nie może się napinać)

1. Oglądanie - opis

- podział: na kwadranty

- wysklepienie (w poziomie, ponad lub pod poziomem klatki piersiowej)

- symetryczność (symetryczny, powiększenie niektórych narządów: wątroba, śledziona, guzy)

- kształt: rozlany (tzw. „żabi” w wodobrzuszu), duży, sterczący, zapadnięty, odęty (puchlina brzuszna); stawianie się jelit, żołądka.

- pępek (wygląd, wielkość, wgłębienie /uwypuklenie, umiejscowienie, objawy zapalne, przepukliny pępkowe)

- tętnienia - zbyt duże tętnienia mogą świadczyć o tętniaku aorty brzusznej lub niedomykalności zastawki aorty

- inne - ruchy perystaltyczne, blizny, rozstępy, guzy, wzdęcia, przepukliny.

2. Osłuchiwanie

- słucha się w każdym kwadrancie, czy jest perystaltyka jelit i jej charakter (przyspieszona, zwolniona, brak - sugeruje niedrożność)

- wysłuchanie perystaltyki (przelewania, bulgotania, trzaski), brak  niedrożność, przy mechanicznej nasilają się i słabną (naprzemiennie).

- tarcie otrzewnej - wynik włókniejącego zapalenia otrzewnej ściennej narządów (np. wątroby, śledziony)

3. Opukiwanie

- jeśli się podejrzewa powietrze w jelitach (chyba)

- odgłos opukowy: prawidłowy to bębenkowy, objaw płynu w jamie otrzewnej, stłumienie odgłosu opukowego, objaw chełbotania, przemieszczanie się płynu w zależności od zmiany pozycji.

- opukiwanie poszczególnych narządów: wątroby, żołądka, śledziony.

4. Obmacywanie

* palpacja powierzchowna: (miękki, twardy, deskowato twardy – napięcie mięśni brzucha); stwierdzenie czy istnieją opory mięśniowe (obrona mięśniowa), bolesność (uciskowa, rozlana, ograniczona), bolesne punkty McBurney’a, Lanza.

* palpacja głęboka: kolejność badania: zgodnie lub nie z zegarem, ale bolące miejsce zawsze badamy na samym końcu; od lewego dołu biodrowego ku górze wyczuć można: okrężnicę (zwłaszcza, jeśli pacjent dawno się nie wypróżniał), powiększoną śledzionę i /lub wątrobę (należy podać w cm lub palcach pacjenta na ile brzeg narządu wystaje spod łuku żebrowego), poszukujemy oporów patologicznych.

* badanie narządów:

- wątroba: oceniamy kształt (brzeg: regularność, gładkość, tkliwość), wielkość (powiększona w chorobach spichrzeniowych, PBS), spoistość, powierzchnie, położenie (wątroba przecina luk żebrowy w linii środkowo obojczykowej prawej, górny brzeg sięga V międzyżebrza, w rozedmie niżej), bolesność, przeczulice skóry.

- śledziona: oceniamy kształt („wręby”), wielkość (powiększona w PBS), położenie: oś biegnie wzdłuż X żebra, biegun przedni w linii pachowej środkowej.

- ewentualne guzy: oceniamy wielkość, kształt, spoistość, powierzchnię, bolesność, umiejscowienie, ruchomość oddechową i bierną, stosunek guza do sąsiednich narządów jamy brzusznej.

* objawy brzuszne, otrzewnowe:

- „ostry brzuch” – brzuch boli na całej powierzchni, jest twardy, tzw. „deskowato twardy” - świadczy o ostrym, rozległym zapaleniu otrzewnej.

- objaw otrzewnowy Blumberga – przy nagłym zwolnieniu ucisku pacjent odczuwa duży ból – świadczy o ostrym, ograniczonym zapaleniu otrzewnej.

- objaw Courvoisiera – pęcherzyk żółciowy powiększony, elastyczny i mało bolesny + żółtaczka zastoinowa – przemawia za neo brodawki Vatera, neo głowy trzustki; raczej zaprzecza kamicy żółciowej.

- objaw Cullena – krwawe podbiegnięcia skóry w okolicy pępka, występuje w postaci matrwiczo-krwotocznej OZT.

- objaw Greya-Turnera – krwawe podbiegnięcia podbrzusza i lewej okolicy lędźwiowej, występuje jak wyżej.

- objaw Chełmońskiego – ból przy wstrząsaniu wątroby – dodatni przy chorobach wątroby, pęcherzyka żółciowego, czasem trzustki, najrzadziej w chorobie wrzodowej.

- objaw Jaworskiego – przy opuszczaniu zgiętej w biodrze nogi boli, bo napina się m. skośny brzucha – świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.

- objaw Murphy`ego – przy wdechu (głębokim) ból w prawym, górnym kwadrancie, pod wątrobą - może świadczyć o ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

- objaw pętli wartowniczej – poprzecznica (najczęściej ona, ale mogą też inne części jelita) przyjmuje postać poprzecznego wału, np. w zapaleniu trzustki (zazwyczaj przewlekłym).

- objaw Rovsinga – przy naciśnięciu w lewym dolnym kwadrancie pacjent odczuwa ból po przeciwległej stronie - świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny. Pępek niezmieniony. Ruchy perystaltyczne prawidłowe, słyszalne w każdym kwadrancie. Brzuch niebolesny, patologicznych oporów mięśniowych nie stwierdzam. Wątroba niepowiększona, o prawidłowej spoistości, gładkim brzegu. Brzeg wątroby wyczuwalny 2 cm poniżej prawego łuku żebrowego. Śledziona niewyczuwalna.

VII. BADANIE PER RECTUM

- badamy napięcie zwieraczy, prostatę u M, ewentualna obecność hemoroidów, krwi, zaparcia; linia zębata.

VIII. UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

1. Obmacywanie:

- nerki – położenie: lewa: Th11 do L2-3, prawa: Th12 do L3, wielkość: 12x7 cm, lewa większa niż prawa i sięga też wyżej.

- objaw Goldflama – uderzamy w płasko położoną nad nerką dłoń – ból sugeruje, np. ostre zapalenie nerek.

2. Badanie ginekologiczne (narządy płciowe rozwinięte adekwatnie do wieku)

- zmiany w obrębie pochwy i szyjki, macica normalnej wielkości, położona prawidłowo, w badaniu dwuręcznym brak bolesności i guzów przydatków.

IX. UKŁAD MIĘŚNIOWO-KOSTNY I KOŃCZYNY

Badamy: ułożenie dowolne, brak zniekształceń, obrzęków, bolesności, ruchomość w stawach bierna i czynna prawidłowa, nieograniczona. mięśnie: rozwinięte prawidłowo, symetryczne, bez zaników.

Badanie kończyn:

– kończyny górne: j/w, przykurcz Dupuytrena (zmiana w rozcięgnie dłoniowym, skóra przywiera do rozcięgna, przykurcz zgięciowy palców).

– kończyny dolne: j/w + żylaki, owrzodzenia, obrzęki.

Kończyny górne bez zmian patologicznych. Na kończynach dolnych żylaki podudzi. W układzie kostno-stawowym zniekształceń, ani zaników nie stwierdzam. Ruchy czynne i bierne prawidłowe. Siła mięśniowa prawidłowa.

XI. UKŁAD NERWOWY

Wyższe czynności psychiczne: świadomość, orientacja, pamięć dawna i świeża

Mowa: dysfazja, dyzartria, dysfonia.

Nerwy czaszkowe:

I. Węch: rozróżnianie zapachów w każdym nozdrzu.

II. Wzrok: ubytki w polu widzenia, źrenice (kształt, symetria, reakcje: na światło (bezpośrednią i skrzyżowaną) i akomodację).

Włókna współczulne szyjne. Zespół Hornera: opadanie powieki, zwężenie źrenicy, zapadnięcie gałki ocznej, połowiczy brak potu.

III, IV, VI Ruchy gałki ocznej:

Porażenie III: opadnięcie powieki górnej, powiększenie źrenicy, oko skierowane na dół i bok.

Porażenie IV: podwójne widzenie przy patrzeniu w dół i przyśrodkowo.

Porażenie VI: podwójne widzenie przy patrzeniu w bok.

V. Porażenie ruchowe: przy otwieraniu ust żuchwa zbacza w stronę porażenia, obmacywanie mm. żwaczy przy zaciśniętych zębach. Odruch rogówkowy: drażnienie rogówki jałową watą: normalnie zamknięcie powiek, droga czuciowa n. V, droga ruchowa – n. VII.

VI. Porażenie czuciowe: zaburzenia kontroli odwodzenia.

VII. Osłabienie mimiki połowy twarzy przy uszkodzeniu górnego neuronu ruchowego; zwiotczenie twarzy w dolnych 2/3 przy uszkodzeniu dolnego neuronu ruchowego, każemy choremu podnieść brwi i wyszczerzyć zęby, smak badamy bateryjką 1,5V – to jest uszkodzenie obwodowe, w centralnym - porażenie dolnej części twarzy i osłabienie części górnej.

VIII. Słuch: pacjent powtarza liczby podawane szeptem przy zamkniętym drugim uchu. Próba Webera: drgający kamerton na środku głowy, gdy słyszy w środku („w głowie”) = próba ujemna, dodatnia przy lateralizacji: gdy słyszy w chorym uchu  upośledzenie przewodzenia dźwięków, gdy słyszy w zdrowym  upośledzenie odbierania dźwięków. Próba Rinnego: drgający kamerton do wyr. sutkowatego (przewodzenie kostne): gdy przestanie słyszeć przystawić do ucha (przewodnictwo powietrzne): jak słyszy to próba (+), tj. słuch prawidłowy lub upośledzenie odbierania dźwięków; gdy nie słyszy – próba (-), tj. upośledzenie przewodzenia dźwięków.

IX. Prowokowanie odruchu wymiotnego przez drażnienie tylnej ściany gardła.

X. Obniżenie podniebienia po stronie porażonej przy artykulacji głosek dźwięcznych, np. „aaa”.

XI. Mięśnie czworoboczne: ma unieść barki przeciw oporowi. Mięśnie mostkowo-sutkowo-obojczykowe: ma zwrócić głowę w lewo i prawo przeciw oporowi.

XII. Ruchy języka: zbaczanie w stronę porażoną.

Układ ruchowy - siła prawidłowa, brak zaników mięśniowych, drgań, ruchów mimowolnych, chód.

Układ czuciowy - czucie prawidłowe (dotyku lekkiego , odruchy ze ścięgien obecne i prawidłowe, objaw Babińskiego (-/+)

Pole widzenia.

Objawy oponowe ujemne.

[lily 4]

Zorz - wow, bardzo głęboko wchodzący w historię choroby pacjenta opis

Z objawów ocznych dodałabym jescze objaw Dalrymple'a (poszerzenie szpary powiekowej w chorobie Gravesa-Basedowa).

Co zaś się tyczy objawu Murphy'ego - kiedyś na praktykach usłyszałam, że nie opłaca się sprawdzać tego objawu, jeśli sprawdziliśmy objaw Chełmońskiego, gdyż zasadniczo patogeneza tego objawu polega na tym samym i o tym samym mówi.

Poza tym, właśnie - czy objaw Murphy'ego nie sprawdzamy, kładąc rękę w rzucie wątroby i pęcherzyka żółciowego i lekko potrząsając?

[dr Mateusz Palczewski 208]

Zgadzam się, że obydwu nie ma chyba co badać. Lily, nie masz natomiast do końca racji jeśli chodzi o sprawdzenie objawu Murphyego. Aby określić czy jest dodatni czy ujemny prosi się pacjenta o głęboki wdech jednocześnie trzymając rękę na prawym podżebrzu lub wręcz uciskając pod łukiem żebrowym. Dodatni jest oczywiście kiedy występuje ból podczas wdechu.

[lily 4]

Mateusz, ja zdaję sobie sprawę że chodzi o ból podczas wdechu, jednak w opisie Zorza było jedynie: "objaw Murphy`ego – przy wdechu (głębokim) ból w prawym, górnym kwadrancie, pod wątrobą" - bez wspomnienia o ręce na podżebrzu. Stąd moje pytanie

[dr Mateusz Palczewski 208]

Ah, to troche Cię nie zrozumiałem Myślałem, że opisałaś całą metodę. A co do tego czy trzeba uciskać ręką - trzeba by sprawdzić w jakiejś ksiązce. Prawdopodobnie czasem wystarcza sam wdech, ale objaw Murphiego na pewno sprawdza się w bardzo konkretny sposób - z/lub bez ucisku.

[Nina 8]

Pierwsza i ostatnia, jak się okazuje propozycja jest świetna, tylko że w praktyce okazuje się, że zaczynamy najczęściej od choroby obecnej, bo niestety czasu na pacjenta jest mało.

Druga natomiast, przytoczona przez Zorz... mam wrażenie, że nazywa się "Status Praesens" i nie jest wywiadem

[Deesys 12]

Co do objawu Murphy'ego można rzec jeszcze o jego radiologicznej pochodnej ( choć w sumie z promieniowaniem nie mającym nic wspólnego ). Mianowicie podczas badania uciskanie ww okolicy głowicą USG może nasuwać/potwierdzać takie podejżenie.

Co do wywwiadu - fajny temat bo nikt z mojej grupy nie chce takowego przeprawadzać ( na np internie jesteśmy w 6 osób ) i znam tylko swoją koncepcję

Ja również zaczynam od tego co jest obecnie. Pytam o objawy by mieć tę zagadkę diagnostyczną. Na początku 3 roku pytałem zwykle: Z jakiego powodu trafił Pan/Pani do szpitala ? - i tu zwykle pacjent mówi o dokładnej rozpoznanej u niego jednostce chorobowej.

Dlatego teraz pytam coś w stylu Czy mógłby Pani/Pan opisać jakie niepokojące objawy skłoniły do wizyty u lekarza ?

Pytam kiedy się zaczeło, czy towarzyszyły temu inne objawy. Pytam czy przyjecie do szpitala było planowane ( np diagnostyka ) czy nagłą hospitalizacja. Dopytuję o scharakteryzowanie objawów.

Rozmowe również zaczynam o dprzedstawienia sie, mówię ze jestem studentem medycyny czy mogę zająć chwilę. Staram sie jako pierwsze pytainie zapytać czy w aktualnej chwili pacjent odczuwa jakiś dyskomfort, jak samopoczucie. Jak gada o pierdołach to odczekuję psychologiczną 1 minutę ( na psychologii pani nam poweidziała ze to taka granica zeby pacjent sie nie poczuł olany, ale też zeby go nie słuchać do jutra i przerywam często powtarzajac jakieś najważniejsze stwierdzenia z jego wypowiedzi - zeby wiedział ze słucham ...

pozdrawiam, ...

[Matt 65]

U nas robi się to tak:

1) Dane personalne.

2) Dolegliwości, z którymi chory zgłosił się do szpitala.

3) Dolegliwości ze strony innych narządów i układów.

4) Przebyte choroby.

5) Wywiad epidemiologiczny

6) Wywiad ginekologiczny.

7) Wywiad socjalno-bytowy.

8) Wywiad rodzinny.

Badanie to inna para kaloszy, w moich czasach jak ktoś nie wiedział co to jest szmer spadającej kropli albo koła młyńskiego wylatywał w zajęć. Dzisiaj badania uczy się pobieżnie, często zresztą badanie przedmiotowe ogranicza się do przystawienia słuchawki i wypisania skierowania na badania obrazowe