Jump to content

Pełna pozytywno-negatywna historia choroby a historia skrócona


Recommended Posts

Ostatnio spotkałem się z opinią, że gdy pacjent po raz pierwszy pojawia się w poradni/szpitalu, powinno się tak przeprowadzić wywiad i badanie, aby przedstawić pełną historię pozytywno-negatywną (niezależnie od tego, co pacjenta boli - sprawdzamy mu wszystko "od stóp do głów").

Moja pierwsza pełna historia pozytywno-negatywna zajmowała przy wypunktowaniu wszystkich badanych objawów oraz zadawanych pytań 11(!) stron A4.

Przyznam szczerze, że nie wyobrażam sobie, żeby lekarz za każdym razem chciał (bo nawet nie mówię, żeby musiał) pisać taką litanię (choć niewątpliwie takie postępowanie pomaga spojrzeć na niektóre objawy i niektóre choroby z nieco szerszej perspektywy, może też nieco ukierunkować diagnostykę).

A jakie jest Wasze zdanie? Preferujecie pisanie historii pełnych (pozytywno-negatywnych), czy też może jednak skróconych, związanych jedynie z obecnymi dolegliwościami pacjenta?

  • Like 1
Link to post
Share on other sites

Moja opinia jest taka, że każdy jeden pacjent powinien mieć centralne konto na serwerze ministerstwa gdzie dane o jego zdrowiu będa zbierane od dnia urodzenia do jego śmierci. Każdy lekarz miałby mieć do tego wgląd i nie trzeba by tak pełnych historii pisać za każdym razem. Jakie jest moje zdanie? Że takie bardzo szczegółowe historie powinny powstawać.

U nas zamiast jednak ułatwić centralizacje takich danych, zwraca się uwagę na coś zupełnie innego...

Kilka miesięcy temu w radiu usłyszałem o pewnym pomyśle ministerstwa zdrowia. O tyle już "nie pomyśle", a ustaleniu, że rzecz jest z tego co zrozumiałem przesądzona.

Niebawem każdy pacjent w Polsce, przyjęty na oddział, będzie na ręce nosił bransoletkę z czymś w rodzaju czipa. Będą w nim zawarte informacje nt tego z jakiego oddziału jest pacjent, jego dane personalne i karta gorączkowa. Osoba, która argumentowała zasadność takiego pomysłu mówiła, że ułatwi to odnalezieniu drogi na oddział zagubionym w szpitalu pacjentom - często zdarza się, że pacjent nie wie jak trafić z powrotem na swój oddział. Z tego co rozumiem, do tych tłumów zagubionych ludzi będa podchodziły pielęgniarki i lekarze z czytnikiem, który po przyłożeniu do czipa wyświetli informacje dotyczące pacjenta i będzie mu można wówczas wskazać drogę. Kwestia karty gorączkowej - pewnie i bardziej trafna, ale jeśli to ona była przeważającym argumentem za tym wynalazkiem to uważam to jest on według mnie delikatnie ujmując słaby.

Dlaczego o tym piszę? A dlatego, że wprowadzenie takiego systemu na skalę ogólnopolską to niewątpliwie niebotyczny wydatek. Gdyby był słuszny - ok, ale powiedzcie proszę czy problem gubienia się pacjentów jest powszechny? Inną rzeczą jest czy pacjenci jak już zapominają z jakich są oddziałów czy drogi powrotnej? Bo jeśli to drugie to rozumiem, że czip będzie miał właściwości GPSa jednocześnie. W takim wymiarze pomysłu zdecydowanie nie popieram.

Link to post
Share on other sites
Moja opinia jest taka, że każdy jeden pacjent powinien mieć centralne konto na serwerze ministerstwa gdzie dane o jego zdrowiu będa zbierane od dnia urodzenia do jego śmierci. Każdy lekarz miałby mieć do tego wgląd i nie trzeba by tak pełnych historii pisać za każdym razem. Jakie jest moje zdanie? Że takie bardzo szczegółowe historie powinny powstawać.

Taka baza jest już mam nadzieję coraz bliższa realizacji - już słyszałem, że powstaje rejestr pacjentów - ma być odpowiednia ustawa. Istnieją już też regionalnie bazy przyjmowanych leków.

To bardzo ułatwiłoby pracę lekarzom, ale ma także negatywne strony - lekarz mając "całą" historię pacjenta może nie zapytać o jakąś ważną informację, którą ktoś wcześniej przeoczył...

Link to post
Share on other sites

Ja jednak preferuję wersję skróconą. Trzeba brać pod uwagę realia, w których żyjemy. Pomijając brak czasu na wypisywaniu pełnych historii przy takim obłożeniu pacjentami, to również mając iluś pacjentów na oddziale, powiedzmy jako chemioterapeuta mając leczyć u pacjenta nowotwór nie wyobrażam sobie zapoznawać się aż tak bardzo szczegółowo z historią innych chorób. Wiadomo, że wypada wiedzieć, że pacjent ma niewydolność nerek, ale nie wyobrażam sobie wgłębiać się szczegółowo w przebieg tej choroby, gdyż jej leczenie leży w kompetencjach innego specjalisty. Zdaję sobie sprawę, że pacjenta trzeba traktować całościowo, ale jednak realia są takie, że każdy leczy u pacjenta schorzenia, dolegliwości związane z jego własną działką, a wszystko co poza kieruje do specjalistów, w których kompetencjach leży leczenie tych innych chorób. Osobiście jestem sceptycznie nastawiony co do takich pełnych pozytywno-negatywnych historii, ponieważ uważam, że po co wypisywać, że poszczególne układy są prawidłowe (co często stanowi tak naprawdę większość opisu badania), skoro wystarczy wypisać jedynie odchylenia od normy, patologie, a wtedy na logikę rzecz biorąc, wiadomo, że to co nie zostało napisane to jest prawidłowe. Także reasumując jestem za centralną bazą (tak jak przedmówcy), oczywiście z możliwością szybkiego wyszukania interesujących nas informacji, natomiast w kartotece szpitalnej pacjenta, skrótowe i konieczne informacje, co umożliwia zarówno szybkie uporanie się z papierkową robotą lekarzy wypełniających te karty, jak i w razie potrzeby szybkie zapoznanie się przez innego lekarza z odpowiednimi danymi.

  • Like 1
Link to post
Share on other sites
  • 2 weeks later...
powiedzmy jako chemioterapeuta mając leczyć u pacjenta nowotwór nie wyobrażam sobie zapoznawać się aż tak bardzo szczegółowo z historią innych chorób. Wiadomo, że wypada wiedzieć, że pacjent ma niewydolność nerek, ale nie wyobrażam sobie wgłębiać się szczegółowo w przebieg tej choroby, gdyż jej leczenie leży w kompetencjach innego specjalisty. Zdaję sobie sprawę, że pacjenta trzeba traktować całościowo, ale jednak realia są takie, że każdy leczy u pacjenta schorzenia, dolegliwości związane z jego własną działką, a wszystko co poza kieruje do specjalistów, w których kompetencjach leży leczenie tych innych chorób.

Większość onkologów, których znam spokojnie poradzi sobie z leczeniem PChNu. Być może dlatego, że dawniej zrobienie specki z onkologii wymagało najpierw zrobienia interny. Jeśli pacjent ma choroby przewlekłe (PChN, cukrzycę czy inne) wypadałoby zebrać pełną historię rozwoju tych chorób - nie ma potem wielkiego zdziwienia po tym jak przyjdą wyniki badań ;)

Pomijam już fakt, że dokumentacja jest jedyną bronią lekarza w momencie gdy trzeba bronić swojej racji w sądzie.

  • Like 1
Link to post
Share on other sites

Tylko że jeżeli masz iluś pacjentów pod swoją opieką to po prostu nie ma czasu na to by się bawić w pełną pozytywno-negatywną historię. Po to byłaby ta centralna baza, po to pacjenta w pierwszym wywiadzie się pyta o współistniejące choroby żeby to było odnotowane. Nie twierdzę, że onkolog sobie nie poradzi z leczeniem PChNu ale po prostu nie leży to w jego kompetencjach. Fundusze oddziału są jakie są i pacjent przyjęty na oddział onkologii klinicznej jest przyjęty celem otrzymania kursu chemioterapii, i za to fundusz płaci. Gdyby onkolog czy jakikolwiek inny lekarz o dowolnej specjalizacji miałby leczyć u pacjentów choroby wykraczające poza jego kompetencje to niepotrzebne by były specjalizacje bo wszyscy by leczyli wszystko. Więc ja obstaje przy tym, że nie ma czasu ani potrzeby na pełną pełno-negatywną historię, wystarczy taka centralna baza i sama świadomość ewentualnych współistniejących chorób, które mogą mieć wpływ na dobór terapii (bo być może stanowią jakieś przeciwwskazania), natomiast sam rozwój i przebieg choroby nic tutaj nowego nie wnosi bo ktoś inny jest specjalistą w tej dziedzinie i on się tą chorobą powinien zajmować. Realia są takie, że po prostu nie ma czasu na to bo dość jest innej roboty, która wnosi dużo do sprawy i w tym momencie skupianie się na detalach, które w tym danym przypadku są nieistotne jest stratą cennego czasu. Co innego mieć świadomość o tym, że pacjent ma przykładowo tą PChN i brać to pod uwagę podczas planowania leczenia innych chorób, a co innego wypisywać rzeczy które nic nie wnoszą. Pomijam już sam fakt, że nikt nie będzie brał się za leczenie chorób spoza jego działki bo to nie do niego należy, a skoro już wspominasz o bronieniu racji w sądzie, to w tym wypadku tak czy tak padnie zarzut, że "dlaczego pan/pani brał się za leczenie PChNu skoro to wykracza poza pańską specjalizację? dlaczego nie wezwał pan nefrologa?". Mamy współpracować ze sobą w obrębie różnych specjalności żeby zapewnić pacjentowi kompleksową opiekę a nie sami brać się za wszystko. A w tym m

Link to post
Share on other sites
Fundusze oddziału są jakie są i pacjent przyjęty na oddział onkologii klinicznej jest przyjęty celem otrzymania kursu chemioterapii, i za to fundusz płaci.

Nie tylko za to. Jeśli pacjent ma powikłania po zastosowanej chemioterapii to rozliczamy też ich leczenie w ramach JGPu (dodajemy je do punktów za chemię).

natomiast sam rozwój i przebieg choroby nic tutaj nowego nie wnosi bo ktoś inny jest specjalistą w tej dziedzinie i on się tą chorobą powinien zajmować.

A potem jest wielkie zdziwienie, że chory po jednym kursie 3+7 wymaga dializ. Później się okazało, że pani doktor nie dopytała, a pacjent był o mały krok od dializ (był nawet po zabiegu wytworzenia przetoki - o tym też nie wiedziała).

Pomijam już sam fakt, że nikt nie będzie brał się za leczenie chorób spoza jego działki bo to nie do niego należy

Jak rozumiem do pacjentki z cukrzycą, PChNem wynikającym z cukrzycy, RZSem, która leży u nas z powodu PBSz wezwiesz reumatologa, diabetologa i nefrologa? Zyczę szczęścia - pacjentka przekręci się zanim załatwisz wszystkie konsultacje. Zwłaszcza jeśli jakiegoś oddziału nie ma w szpitalu i trzeba ściągać kogoś "z miasta".

Konsultować też trzeba z głową - może się okazać, że nie masz czasu zając się swoimi pacjentami, bo masz do zrobienia 10-15 konsultacji (tak czasami niestety bywa). Jeśli pacjent ma PChN od X lat nie widzę sensu wzywania konsultacji. Chyba, że nagle mu kreatynina skoczy i będzie wymagał pilnego leczenia nerkozastępczego.

Natomiast jesli pacjent zacznie w trakcie pobytu u nas sikać białkiem to wiadomo, że nie zrobimy mu biopsji nerki i paru innych bajerów - wezwiemy nefrologa albo przekażemy pacjenta na oddział, żeby go tam zdiagnozowali.

a skoro już wspominasz o bronieniu racji w sądzie, to w tym wypadku tak czy tak padnie zarzut, że "dlaczego pan/pani brał się za leczenie PChNu skoro to wykracza poza pańską specjalizację? dlaczego nie wezwał pan nefrologa?"

Gorzej jak biegły dojdzie do wniosku, że powinieneś coś umieć, bo w programie specjalizacji masz staż na nefrologii ;)

Sam jestem biegłym i widziałem także i takie przypadki.

  • Like 1
Link to post
Share on other sites

No i właśnie po to pisałem wcześniej za swoim przedmówcą o takiej centralnej bazie, gdzie wszystkie te informacje byłyby zawarte i łatwe do wyszukania. Natomiast w dalszym ciągu uważam, że pisanie za każdym razem pełnej pozytywno-negatywnej historii jest niepotrzebną stratą czasu. Wystarczy jedno dostępne miejsce gdzie wszystko będzie zawarte i w razie potrzeby będzie można znaleźć potrzebne informacje a przy danym przyjęciu pisać to co istotne.

Link to post
Share on other sites
Natomiast w dalszym ciągu uważam, że pisanie za każdym razem pełnej pozytywno-negatywnej historii jest niepotrzebną stratą czasu.

Pisanie jak pisanie.... Pracowałem z pewnym panem profesorem, który wymagał pamięciowej znajomości historii choroby pacjenta. Ze wszystkimi odchyleniami w badaniach laboratoryjnych i innych włącznie.

  • Like 1
Link to post
Share on other sites

Nie no to już jest inna sytuacja w tym momencie, rozmawiamy ogólnie, ja mówię swoje zdanie Ty swoje, ale wiadomo, że w tym momencie nie ma takiej totalnej samowolki bo jeśli chodzi o szczegóły "techniczne" to zależy przede wszystkim też od tego czego sobie życzy przełożony i przede wszystkim do tego się to ustosunkowuje. Rozmawiamy tu jak uważamy, że powinno być, takie było założenie tego tematu, a kwestia tego jak jest rzeczywiście zależy od szpitala i tego jak sobie szefostwo życzy.

Link to post
Share on other sites

Join the conversation

You can post now and register later. If you have an account, sign in now to post with your account.

Guest
Reply to this topic...

×   Pasted as rich text.   Paste as plain text instead

  Only 75 emoji are allowed.

×   Your link has been automatically embedded.   Display as a link instead

×   Your previous content has been restored.   Clear editor

×   You cannot paste images directly. Upload or insert images from URL.

×
×
  • Create New...

Important Information

By using this site, you agree to our Terms of Use.