Obalamy mity nt. reformy Radziwiłła: Wiemy już: CO? Wciąż nie wiemy: JAK?

Długo zapowiadane, niecierpliwie oczekiwane deklaracje aktualnego Ministra Zdrowia Konstantego Radziwiłła dotyczące zmian systemowych w polskiej ochronie zdrowia potwierdziły ogólny kierunek obrany przez rząd premier Beaty Szydło. Za pozytywny należy uznać konkretnie zarysowany i rozpisany w czasie plan, z którego można będzie Rząd rozliczyć oraz dość trafne diagnozy istniejących problemów. Jednak według ekspertów nie ma w tych założeniach żadnego rozwiązania doraźnych, wymagających pilnej interwencji problemów, takich jak rosnący niedobór kadr medycznych czy dramatyczna sytuacja ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w kilku obszarach.

Min. Konstanty Radziwiłł i premier Beata Szydło zaprezentowali na konferencji prasowej 26 lipca 2016 założenia reformy wprowadzającej tzw. "Narodową Służbę Zdrowia". Przedstawiono wraz z harmonogramem realizacji pięć priorytetów dotyczących zmian systemowych, tj:

Warto wspomnieć, że jest to pierwsza od 1999 roku radykalna propozycja zmiany w obszarze zdrowia publicznego, którego narastające problemy pod dywan zamiatały kolejne rządy. Na uwagę zasługuje fakt dobrze postawionej diagnozy (o czym pisaliśmy już w kontekście mapy potrzeb zdrowotnych), ale w wielu punktach brakuje realnych perspektyw realizacji zamierzeń. Za kluczowe problemy systemu ochrony zdrowia minister uważa: jego niekonstytucyjność, nadmierną komercjalizację, brak koordynacji opieki nad pacjentem, niedofinansowanie, zaniedbane zdrowie publiczne i brak nadzoru nad całym systemem ochrony zdrowia. Trudno się nie zgodzić. Jakie rozwiązania proponuje minister?

I. Likwidacja NFZ i powszechny dostęp do świadczeń - budżetowy system zarządzania i finansowania opieki zdrowotnej

Obecny system składkowy z założenia wyklucza część obywateli na zasadzie - kto nie pracuje, ten się nie poleczy. Realia są jednak takie, że nawet "świecący się na czerwono" w eWUŚiu i tak uzyskują świadczenia na podstawie swoich oświadczeń. Otwarcie się na wszystkich obywateli pozwoli uniknąć sytuacji wykorzystywania pomocy doraźnej przez nieubezpieczonych.

Powszechnie krytykowany przez ekspertów jest pomysł rozbiórki NFZ, co musi spowodować ogromny organizacyjny i kompetencyjny chaos. Zadania centrali ma przejąć podsekretarz w MZ, a struktur regionalnych tzw. WUZ-u. Wojewódzkie Urzędy Zdrowia będą podlegały ministrowi, a zarządzać ma nimi regionalny wojewoda. Czy naprawdę nie da się wprowadzać zmian bazując na obecnej strukturze?

Przeniesienie środków na służbę zdrowia do budżetu oznacza stworzenie "nienaruszalnego" Państwowego Funduszu Celowego „Zdrowie” (PFC „Zdrowie”), którego dysponentem będzie Minister Zdrowia, a przychodami środki pochodzące z części wpływów z podatku dochodowego od osób fizycznych (ekwiwalent składki zdrowotnej) i koniecznej dotacji z budżetu państwa uzupełniającej wielkość środków do docelowego poziomu 6% PKB w 2025 roku.

W analizie pomija się fakt, że składka zdrowotna była dla wielu obywateli jedną z motywacji do legalnego zatrudnienia "w systemie". Obecnie ta zachęta ma zniknąć, co w połączeniu z demotywującym do podjęcia pracy programem 500+ musi prowadzić do dalszego ograniczania zatrudnienia i wzrostu bezrobocia.

II. Sieć szpitali o trzech poziomach działalności i zupełnie inny sposób podziału środków

Kluczowy wydaje się punkt dotyczący kontraktowania - preferowana będzie ciągłość opieki nad pacjentem, a nie poszczególne "procedury". Nie jest to doprecyzowane i budzi wiele obaw. Wiadomo, że maksymalne limity kontraktowe mają być zastąpione limitami minimalnymi, które szpital będzie musiał spełnić, żeby otrzymać odpowiedni budżet w następnym roku.

Sieć musi siłą rzeczy uwzględniać obecnie istniejące placówki, które są mocno zróżnicowane, a przede wszystkim organami założycielskimi są nie zawsze podmioty publiczne. Budzi to obawy ekspertów o dyskryminację placówek w pełni lub częściowo prywatnych. Wielu ekspertów głośno mówi o zagrożeniu uczciwej konkurencji na rynku usług zdrowotnych i obniżeniu jakości opieki nad pacjentem.

Na marginesie: dość zabawnie przedstawia się załączona powyżej mapa, która dość optymistycznie rozrzuciła po Polsce Instytuty i wirtualnie zapełniła ewidentne luki i białe szpitalne plamy...

III. Zwiększenie nakładów na służbę zdrowia do 6% PKB w ciągu 10 lat!

Strategia zakłada stopniowe zwiększanie środków publicznych na zdrowie poczynając od roku 2018, co oznacza, że minister Radziwiłł i rząd, który reprezentuje biorą na siebie odpowiedzialność za wzrost z obecnych ok. 77 miliardów o niecałe pół punktu procentowego do końca kadencji obecnej ekipy... Może to wręcz oznaczać w skali Unii Europejskiej zmniejszenie nakładów na zdrowie. Według większości ekspertów to zdecydowanie za mało w stosunku do ogromnych bieżących braków i potrzeb. A dodatkowo nie wiadomo, co z tą sprawą zrobi ewentualna kolejna ekipa polityczna...

Wiadomo, że już niebawem frustracja narastająca we wszystkich grupach zawodowych medycyny (lekarze, lekarze rezydencji*, pielęgniarki, fizjoterapeuci, ratownicy medyczni, technicy medyczni) przekroczy próg bezpieczeństwa i Rząd RP będzie musiał dobrze przemyśleć szybsze i bardziej priorytetowe potraktowanie zwiększenia nakładów na zdrowie.

IV. Budowa zespołu podstawowej opieki zdrowotnej i koordynacja opieki nad pacjentem poprzez POZ 

To najbardziej enigmatyczny z „priorytetów” - stworzenie zespołu złożonego z lekarza, pielęgniarki, pielęgniarki szkolnej i położnej oraz... dietetyka! Kompletnie nie wiadomo kto ma być koordynatorem takiego zespołu, jakie konkretnie środki i skąd zostaną przeznaczone na ich tworzenie.

Pozytywna jest zapowiedź lepszego przepływu informacji o pacjencie pomiędzy lecznictwem specjalistycznym a podstawową opieka zdrowotną. Wiadomo jednak, że nie uda się tego realizować w sposób sprawny bez zintegrowanego systemu informatycznego, którego wciąż brak. W ten grząski teren minister nawet nie próbuje wchodzić. Najwyraźniej nie ma ambicji być Kazimierzem Wielkim informatyzacji polskiej służby zdrowia (poprzedni ministrowie się na tym temacie przejechali)

Jednym z ważniejszych zagadnień wydaje się być planowana modyfikacja systemu finansowania „nowej POZ”, reformująca dzisiejszą stawkę kapitacyjną. Obok stawki podstawowej pojawi się komponent motywacyjny za profilaktykę i promocję zdrowia, dodatek za opiekę nad pacjentami przewlekle chorymi oraz dodatki za wyniki leczenia pacjentów z niektórymi chorobami przewlekłymi. Na razie niewielu lekarzy POZ wypowiadają się na ten temat: finansowych konkretów wszak brak.

V. Integracja systemu zdrowia publicznego - profilaktyka przede wszystkim

Urząd Zdrowia Publicznego to nowa instytucja, która ma bardziej zintegrować już istniejące odpowiedzialne za zdrowie publiczne (SANEPID, Centrum ds AIDS, agencje walki z alkoholizmem i narkomanią i inne).

Za tym ma pójść sprawniejsze działanie w promocji zdrowia, profilaktyce chorób i skuteczniejsza ochrona Polaków przed nałogami. „Integracja zadań i obowiązków, a także połączenie zasobów sprawi, że w systemie rzeczywiście zaistnieje program zdrowia publicznego i zostaną dopełnione działania, które wstępnie zaledwie lekko zarysowano ustawą o zdrowiu publicznym” - czytamy w raporcie. W ostatnim zdaniu cicho pobrzmiewają wyrazy uznania dla przyjętej przez poprzedni rząd Ustawy o Zdrowiu Publicznym.

Ten punkt jest powszechnie traktowany i komentowany pozytywnie. Istnieje jednak obawa, że tworzenie nowego specjalnego urzędu i rozbudowa administracji może się okazać jedynie zabiegiem fasadowym i sposobem na zatrudnienie na państwowych etatach kolejnych znajomych królika. 

Szczegółową strategię zmian zamieszcza ministerstwo na swojej stronie - zachęcamy do lektury i dyskusji.

Mateusz Malik, lekarz

(w artykule wykorzystaliśmy cytaty i grafiki z prezentacji Ministerstwa Zdrowia)

*) zabawna literówka, mieli być rezydenci - ktoś zauważył, więc zostwiam