Z pamiętnika intensywisty. Część 1: Rokowanie...

Moje przemyślenia po kilku latach pracy na OIT w dużym miejskim szpitalu. Nasz oddział intensywnej terapii jest bardzo duży - większy niż wiele powiatowych chirurgii czy intern. Co roku leczymy kilkuset pacjentów w stanach zagrożenia życia z najróżniejszymi chorobami. Od ciężkich urazów, przez pacjentów po zatrzymaniu krążenia, aż do potencjalnych dawców narządów.

Niektórzy pacjenci zapadają w pamięć, inni przechodzą niezauważeni. Większość odchodzi. Śmiertelność wynosi około 60%. To niewiele biorąc pod uwagę, że leczymy pacjentów w stanach skrajnie ciężkich, którym inni lekarze już niewiele mogą zaproponować. W większości przypadków już w chwili przyjmowania pacjenta do OIT wiemy, że nasze najlepsze starania na nic się zdadzą.

Najczęściej dotyczy to pacjentów z dużymi uszkodzeniami mózgu w wyniku urazu lub udaru. Jeśli mózg nie działa to reszta ciała jest bezużyteczna. U takich pacjentów wielotygodniowa terapia kończy się na przekazaniu do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego leżącego, wymagającego całodobowej opieki ciała zaopatrzonego w tracheostomię i przezskórną endoskopową gastrostomię. Nie mamy środków, które odwróciłyby pierwotne uszkodzenie mózgu. Nasza rola to podtrzymywanie funkcji narządów, zapobieganie wtórnym uszkodzeniom układu nerwowego i czekanie, aż stan pacjenta sam się ustabilizuje.

W pamięci tkwi mi przypadek motocyklisty, który jadąc pod wpływem narkotyków po lesie uderzył w drzewo. Nie miał kasku a cała siła uderzenia skupiła się na głowie. Przebywał na naszym oddziale przez wiele miesięcy. Nigdy nie udało nam się odłączyć go od respiratora. Wielokrotnie leczyliśmy u niego zakażenia patogenami szpitalnymi. W pewnym momencie zabrakło nam antybiotyków - pacjent miał niekończącą się sepsę spowodowaną przez drobnoustrój odporny na wszystkie znane ludzkości leki. Leczenie w OIT to nie przelewki - pacjent ma cewnik moczowy, cewnik centralny, sztuczne drogi oddechowe, często dreny po operacjach. Osłabiony organizm z szeroko otwartymi wrotami zakażenia to łakomy kąsek dla bakterii. Lecząc kolejne zakażenia szpitalne sami pasażujemy wielolekooporne szczepy. Kolejne zakażenie pokonało młody organizm. W czasie pobytu odwiedzała go młoda, zrozpaczona żona w ciąży. Gdy pacjent umierał, na świecie był już jego syn.

Dwudziestokilkuletnia kobieta w 38 tygodniu ciąży zgłosiła się do szpitala z powodu wymiotów. Niby nic poważnego, czuła się dobrze, więc wróciła do domu. Po kilku godzinach została przywieziona przez Zespół Ratownictwa nieprzytomna. Badanie TK głowy wykazało zakrzepicę żył mózgowych i rozlany obrzęk mózgu. Chorobę, która zdarza się bardzo rzadko u predysponowanych genetycznie pacjentów. Ciąża sprzyja powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Po pilnym cięciu cesarskim pacjentka trafiła na nasz oddział. Przez kilka dni patrzyliśmy jak jej mózg obumiera. Wyrazem tego była duża niestabilność układu krążenia. Pacjentka miała ciśnienie krwi 250/120 mmHg by za kilka minut potrzebować gigantycznych dawek amin katecholowych. Po komisyjnym stwierdzeniu śmierci mózgu a przed odłączeniem od respiratora odwiedził ją mąż z noworodkiem na rękach i zrozpaczeni rodzice.

Zatrzymanie krążenia to częsty powód przyjęcia pacjenta do Oddziału Intensywnej Terapii. Gdy krew przestaje płynąć, wystarczy kilka minut, aby w mózgu zaszły nieodwracalne zmiany. Mimo dostępności zaawansowanych technik resuscytacyjnych, wytycznych oraz sprzętu i wyposażenia karetek pogotowia pomoc najczęściej przychodzi zbyt późno. Mimo, że często udaje się przywrócić czynność serca, w mózgu pacjenta po zatrzymaniu krążenia dochodzi do nieodwracalnych zmian. Pacjent jest przywożony do szpitala a następnie "znika gdzieś na OIT". Ratownicy i lekarze SOR są zadowoleni z dobrze wykonanej pracy. Tymczasem w zdecydowanej większości przypadków dochodzi już do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu i mimo wszelkich starań pacjent nigdy nie odzyskuje świadomości. Po wielotygodniowym leczeniu najczęściej doprowadzamy go do optymalnego stanu. To znaczy, że sam oddycha, serce pracuje bez wsparcia amin katecholowych. Mózg jest nieodwracalnie uszkodzony a pacjent jest w przetrwałym stanie wegetatywnym. Jeśli nie zabiją go powikłania infekcyjne to staje się kolejnym pensjonariuszem ZOL wymagającym całodobowej opieki.

Cuda zdarzają się bardzo rzadko. Czasem warto mieć swojego anioła stróża, nawet jeśli staje się nim na chwilę przechodzący obok anestezjolog. Starsza pacjentka przyszła do naszego szpitala na kontrolę w poradni. W poczekalni nagle straciła przytomność - doznała zatrzymania krążenia. Zaskakującym zrządzeniem losu korytarzem szpitalnym właśnie w tej chwili przechodził zespół anestezjologiczny. Lekarz rozpoznał zatrzymanie krążenia i niezwłocznie rozpoczął czynności resuscytacyjne. Po kilku minutach dotarł drugi zespół anestezjologiczny wyposażony w defibrylator. Po uzyskaniu powrotu spontanicznego krążenia pacjentka trafiła na OIT. Następnego dnia wybudziła się i została rozintubowana. Udało jej się przeżyć zatrzymanie krążenia bez jakichkolwiek deficytów neurologicznych. Po kilku dniach przeniesiono ją na kardiologię, gdzie miała wszczepiony kardiowerter-defibrylator jako prewencję wtórną nagłego zatrzymania krążenia. Wyszła do domu - wróciła do swojego poprzedniego życia. W jej przypadku spełniliśmy swoją rolę. Nie jest sztuką doprowadzenie do "przeżycia" pacjenta.

Wiele osób myśli, że leczenie w Oddziale Intensywnej Terapii to jakaś wiedza tajemna. Tymczasem polega jedynie na podtrzymywaniu funkcji podstawowych narządów - oddychanie wspomaga respirator, krążenie wspieramy wlewami amin katecholowych, zaburzoną funkcję nerek zastępuje dializa. Pacjent jest żywiony, leczymy ból związany z chorobą i długotrwałym unieruchomieniem. Właściwie to leczymy głównie powikłania związane z pobytem na OIT: zakażenia, wrzody stresowe, odleżyny, działania uboczne leków, powikłania pooperacyjne.

Nie zawsze jesteśmy w stanie wyleczyć przyczynę niewydolności narządów. Jeśli jest to niewydolność oddechowa lub niewydolność serca będąca skutkiem wieloletniej choroby, to tylko nowy narząd może przynieść pacjentowi ratunek. Podtrzymujemy oddychanie i krążenie licząc na to, że stan płuc i serca poprawi się na tyle, że będą sobie w stanie poradzić bez pomocy. Często jest to niemożliwe i otrzymujemy chorego "OIT-zależnego", który poza środowiskiem naszego oddziału nie jest w stanie przeżyć. Stan taki trwa do kolejnego powikłania septycznego.

CDN...