Hej,

jak w temacie. W Dobrzańskiej jest zastrzeżone, że trzeba uważać aby przy wyrównywaniu poziomu elektrolitów nie wywołać obrzęku mózgu. Rozumiem, że szybkość podawania wlewów, która jest podana w książce jest bezpieczna tak? No ale przecież każdy pacjent może mieć innego rodzaju zaburzenia (mniejsze czy większe).

Czy dobrze rozumiem, że tutaj trzeba robić jonogram i zwracać uwagę przede wszystkim na natremię? Jakiej wartości nie może przekroczyć?

Będę wdzięczny za wszelkie praktyczne porady!

Pozdr,

Hide

Najważniejsza jest kaliemia, bo to potas "wariuje" przede wszystkim w kwasicy ketonowej zwłaszcza jak zaczyna ją się wyrównywać wdrażając intensywną insulinoterapię. Każdy chory z kwasicą ketonową jest trochę inny i sztywnych jakiś wskazówek z książki do każdego sie nie dostosuje, trzeba być elastycznym. Elektrolity monitoruje się wszytskie najwazniejsze (kompletna gazometria i jonogram, bilans płynów, EKG - szybko zmiany gdy hiperkaliemia, glikemia), sód też co jasne, ale z racji na to że jest go więcej w osoczu, zmiany się mogą łatwiej kompensować oraz trochę trwają w czasie w odróżnieniu od zmian w kaliemii, których skutki sa natychmiastowe często.

Obrzęk mózgu wcale nie musi powstać w mechanizmie hipernatremii, a na pytanie jakiego progu nie można przekroczyć to nikt Ci nie da jak w matematyce konkretnej liczby, bo każdy chory jest inny i jeden wytrzyma sód 200, a inny przy 140 dostanie obrzęku mózgu, bo np. miał dodatkowo źle wyrównywaną glikemię czy inne obciążenia w wywiadach. Po to są sale intensywnej opieki żeby na bieżąco wszystko kontrolować i ew. modyfikować leczenie.

A co do dawek podawanych w książkach to wg mnie nie ma sensu się ich uczyć, bo sami autorzy zawsze zastrzegają że za nie nie odpowiadają i zresztą studentowi to się na nic nie przyda, ważniejsze są same zasady leczenia.

Z kilku względów nie do końca przekonuje mnie Twoje zdanie nt. wiodącej roli potasu, bo potas jest głównie wewnątrzkomórkowo usytuowany i nawet jeśli po podaży insuliny wejdzie go do komórek więcej, to bać się należy bardziej chyba hipokalemii i wpływu chociażby na serce, a nie tego, że zmieni on jakoś znacząco osmolalność i np pociągnie za sobą wodę do komórek, tak jak powoduje to sód.

Na popracie, że głównie do obrzęku przyczynia się nieodpowiednia regulacja sodu:

- Szczeklik (2 tomowy) - tom 1., strona 1199 - "Hipernatremia, mogąca przyczyniać się do .... "obrzęku mózgu"

- http://www.wydawnict...d/202900217.pdf

I nierozstrzygający artykuł: http://www.google.pl...Sk4BpAg&cad=rja

Cała tajemnica tkwi w równowadze wodno-elektrolitowej pomiędzy komórkami mózgu (neuronami) a osoczem krwi.

Jeśli kwasica trwa krótko, osocze jest hiperosmolarne przez krótki czas i woda ucieka z neuronów. Na tym etapie szkodliwe jest podawanie płynów hipotonicznych (np 0,45% NaCl, 5% glukoza) w dużych ilościach -> szybki napływ wody spowoduje obrzęk mózgu.

Jeśli kwasica trwa długo (wiele dni) po etapie odwodnienia do wnętrza komórek napływają jony i stężenie sodu wewnątrz nich wzrasta. Wtedy podawanie płynów nawet izotonicznych może spowodować taki sam efekt (ponieważ neurony będą hipertoniczne względem osocza).

W praktyce nie mamy czujnika wkładanego do głowy który nam policzy jaka jest osmolarność neuronów. Wobec tego pamiętamy, że najczęściej chory z kwasicą ketonową jest BARDZO ODWODNIONY i na HIPONATREMIĘ z powodu diurezy osmotycznej (wymuszonej przez hiperosmolarną glukozę przedostającą się w dużych ilościach do kanalików nerkowych).

Najbezpieczniejszym lekiem jest 0,9% NaCl podawany

1000 ml w ciągu 1 godziny

500 ml na godzinę przez kolejne 6h

250 ml na godzinę przez kolejne godziny

(łącznie 6-10l 0,9% NaCl w ciągu pierwszej doby)

Pamiętamy oczywiście o jednoczesnej kontroli poziomu potasu (na początku mamy "rzekomą" hiperkaliemię ponieważ jony potasu wychodzą z komórek wymieniając jony wodorowe) która w czasie korekcji kwasicy może przeistoczyć się w zagrażającą życiu HIPOKALIEMIĘ. Dlatego podajemy jednocześnie K+ jeśli tylko ich stężenie jest mniejsze niż 6 mmol/l.

Warto wiedzieć że dwuwęglany są przeciwwskazane jeśli pH jest wyższe niż 7,0.

Obrzęk mózgu może wystąpić niezależnie od naszego leczenia dlatego najlepszym sposobem jest uważne monitorowanie pacjenta i leczenie ew. powikłań tak wcześnie jak to tylko możliwe.

Przykładowe powikłania

kwasica hiperchloremiczna - spowodowana przez nadmiar jonów Cl- (10l jonów chloru przez 24h!)

hipokaliemia -> zaburzenia rytmu

obrzęk płuc

niewydolność nerek (przednerkowa spowodowana odwodnieniem - nasila zaburzenia wodno-elektrolitowe)

demielinizacja mostu - spowodowana zbyt intensywną korekcją hiponatremii

Jednym z stanow predysponujacych do wystapienia obrzeku mozgu jest zbyt szybkie obnizanie poziomu glukozy!!!

Min dlatego nie nalezy w 1 godzinnie leczenia kwasicy podawac insuliny.Wydaje mi sie ze granica bezpieczenstwa jest obnizanie nie wiecej niz 50 mg/h a dotego gdy dojdziemy do poziomu 250mg dodajemy wlew z glukozy.Sod tez jest bardzo wazny jest taki fajny wzor na wartosc skorygowana sodu w osoczu ludzi z kwasica wujek google na bank Ci pomoze.

Pozdr

no właśnie o to chodzi, że się podchodzi całościowo do konkretnego przypadku a nie interesuje tylko sodem w kontekście możliwego obrzęku mózgu, który może mieć wiele przyczyn w tej sytuacji (powikłanie samej śpiączki ketonowej lub jej leczenia). Sam sód wyrównuje się powoli przetaczając ogromne ilości płynów, by uniknąć z jednej strony mielinozy mostu z drugiej właśnie obrzęku mózgu, który nie rozwija się ad hoc w przypadku hipernatremii, ma lekarz czas na zadziałanie i zapobieżenie temu, natomiast z potasem tego czasu może nie być z powodów które podał Kot powyżej.

Dlaczego nie należy w pierwszej godzinie obniżać stężenia glukozy? Przecież wszystkie podręczniki mówią o tym, żeby zacząć od bolusa 0,1 j insuliny szybkodziałającej na kg i potem wlew 0,1 j/kg/h lub zacząć od wlewu 0,1 j/kg/h...

I pytanie ode mnie - czy czekałbyś godzinę patrząc na zegarek mając pacjenta z cukrem 1400 mg/dl w śpiączce?