hej, zastanawia mnie pytanie z lepu:

 

56-letnia kobieta zgłosiła się do izby przyjęć z powodu krwioplucia i silnego bólu w nadbrzuszu. W wywiadzie choroba niedokrwienna serca, hormonalna terapia zastępcza. W badaniu przedmiotowym sinica centralna. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest:

 

zatorowość płucna

pęknięcie wrzodu dwunastnicy

zapalenie płuc

ozt

coś tam

 

Prawidłową odpowiedzią wg klucza jest zatorowość płucna. No i faktycznie są czynniki ryzyka itd, ALE czy nie uważacie, że przypadek troche słabo opisany? Ma już krwioplucie ale o duszności ani słowa? Idąc tym tropem i bólem jednak w nadbrzuszu (ok, w ZP też może być, no ale jak boli np noga to nie myslimy od razu o zawale tylko o czymś prostszym) postawiłem na pęknięty wrzód.

 

Jak wy to widzicie?

Z mojej niezwykle krótkiej przygody z kliniką dowiedziałem się, że duszność jest objawem bardzo subiektywnym, niektórzy pacjenci w ogóle go nie zgłaszają. Za to obiektywnym objawem duszności jest właśnie sinica centralna. Dlatego ja wybierałbym między zatorowością a zapaleniem jednak.

Kombinujesz mamy sinicę, mamy HTZ, mamy krwioplucie -> strassen diagnoze ZP 

przy perforacji wrzodu mielibyśmy podany np. nagły silny ból, jakąś przeszłość dyspeptyczną, przyjmowanie nlpz... 

hmmm nigdy w życiu nie widziałem pacjenta z ZP i krwiopluciem. W swojej krótkiej karierze medycznej widziałem za to kilkunastu pacjentów z ZP i typowy obraz jaki wyłonił mi się z tych spotkań wygląda następująco:

• omdlenie (dwukrotne w tym raz na siedząco) + niska saturacja + wysokie D-dimery
• duszność + niska saturacja + wysokie D-dimery
• niska saturacja + wysokie D-dimery
• silna duszność + niska saturacja + obrzęk, zaczerwienienie i bolesność podudzia + wysokie D-dimery
• ból w klp + wysokie D-dimery
• ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa wymagająca intubacji i wentylacji zastępczej + ujemna troponina + wysokie D-dimery

 

Są to pacjenci których wysyłaliśmy na angio-CT i u których potwierdziła się ZP.

 

Coś kołacze mi się po głowie, że krwioplucie to objaw raczej starej, przewlekającej się ZP. Natomiast typowa triada duszność-kaszel-krwioplucie spotykana jest w bardzo małym procencie przypadków.

 

Skale oceny ryzyka oparte na czynnikach ryzyka z własnego doświadczenia oceniam jako mało skuteczne za to zabierające bardzo dużo czasu a klinicznie nie mówią nic o tym konkretnym chorym, szczególnie, że nauczony doświadczeniem wykonuję D-dimery jako badanie przesiewowe u każdego pacjenta zgłaszającego się do SOR z dusznością, kaszlem, bólem w klp, niską saturacją, niskim ciśnieniem, w ciężkim stanie, po omdleniu oraz z innymi niespecyficznymi dolegliwościami z układu krążenia pod warunkiem wystąpienia przynajmniej jednego z nich. Nikotynizm lub HTZ w wywiadzie ma 50% pacjentów zgłaszających się do SOR a tylko niewielki promil ma ZP. Z drugiej strony to choroba bardzo podstępna i może nie dawać praktycznie żadnych objawów.

 

Podwyższone D-dimery powyżej 1,500 (norma <0,500) + objawy/parametry sugerujące ZP + brak innych, przekonujących wyjaśnień powyższych objawów (np. niewydolność serca z sercem lewokomorowym, obrzękami, zastojem w krążeniu małym lub OZW lub zapalenie płuc potwierdzone radiologicznie) = wysłanie pacjenta na angio-TK

Dzięki takiemu postępowaniu udaje się wykryć ZP u około 1/3 osób wysłanych na to badanie co moim zdaniem jest całkiem niezłym wynikiem biorąc pod uwagę to, że angio CT to duża dawka promieniowania i potencjalnie nefrotoksyczny kontrast który może na dokładkę spowodować wstrząs anafilaktyczny.

 

D-dimery są bardzo czułe w wykrywaniu ZP - praktycznie wszystkie osoby, które miały podwyższone D-dimery mogły mieć zatorowość płucną. Żadna osoba z zatorowością płucną nie miała prawidłowych D-dimerów. Obecnie w medycynie praktycznej jest seria ciekawych artykułów i badań dotyczących ZP. Np próbuje się określić statystycznie wartość odcięcia dla podwyższonych d-dimerów poniżej której ZP jest praktycznie niemożliwa.

 

Kliniczny podział ZP na wysokiego, pośredniego ryzyka itp jest ważny, ale ZP wysokiego ryzyka spotyka się stosunkowo rzadko - wtedy dominuje nasilona duszność (do ostrej niewydolności oddechowej włącznie) a nawet niskie BP. Wtedy nie ma czasu na liczenie punktów i ustalanie czynników ryzyka. Za to w "powszedniej", nieciężkiej ZP rzadko spotyka się duszność. Pacjenci są najczęściej podekscytowani znalezieniem się w szpitalu, mają nieznacznie przyspieszony oddech za to podejrzana często wydaje się nieco obniżona saturacja (np 95%) - jeśli upewnimy się, że została dobrze zmierzona bez artefaktów i czynników zakłócających.

 

Pytanie z lepu jest durne podobnie jak większość innych. Szczerze mówiąc nie wiem co bym zaznaczył - pewnie zależało by to bardziej od fazy księżyca albo tego co zjadłem danego dnia na śniadanie.

Ale dałem ciała... nie doczytałem o sinicy! Ale swoją drogą z zaciekawieniem czytam co napisaliście

Co nie zmienia faktu, że tak jak choćby Kot zauważył, to krwioplucie tutaj wg mnie jest na wyrost, a duszność, jakkolwiek subiektywna by nie była, w ZP chyba jest dość mocno odczuwalna. Mówię chyba, bo moja krótka praktyka akurat o te dziedziny niezbyt zahaczała

można się domyślać, że w tym pytaniu chodzi o to żeby sprawdzić czy masz wyryte wszystkie objawy danej choroby na blachę oraz czy masz odrobinę oleju w głowie - podrzucili jeden objaw "z dupy" żeby wszystko pomieszać.

 

Sinica jak wiemy jest spotykana dopiero przy bardzo niskim stężeniu oksyhemoglobiny - jest to bardzo późny objaw sugerujący spore problemy z dostarczaniem tlenu do pacjenta

 

matko jak ja się mądrzę, ale to akurat temat, który leży w moim kręgu zainteresowań

dla mnie też tu nie ma wątpliwości, krwioplucie jest jak pojawi się zawał płuca, a jak się ten pojawi to mamy i ból opłucnowy. Nie o każdym objawie muszą pisać żeby nie było za prosto,

No w pytaniu to może i nie trzeba, ale skoro ma to imitować przypadek to sądzę, że powinno być tak jak w praktyce, że podane jest wszystko, a na pewno najważniejsze. No chyyyba, że ktoś z ZP nie będzie w ogóle odczuwał duszności...

 

Kot, dobrze piszesz, a nie że się mądrzysz, więc chill out

hmmm nigdy w życiu nie widziałem pacjenta z ZP i krwiopluciem.

 

Krwioplucie występuje u około 7-8% pacjentów więc nie jest tak częste jak się wydaje.

 

 

 

Dzięki takiemu postępowaniu udaje się wykryć ZP u około 1/3 osób wysłanych na to badanie co moim zdaniem jest całkiem niezłym wynikiem biorąc pod uwagę to, że angio CT to duża dawka promieniowania i potencjalnie nefrotoksyczny kontrast który może na dokładkę spowodować wstrząs anafilaktyczny.

 

To rzeczywiście niezły wynik. Pamiętam pewien artykuł z 2004r, była tam mowa o 10-20%.

 

 

D-dimery są bardzo czułe w wykrywaniu ZP - praktycznie wszystkie osoby, które miały podwyższone D-dimery mogły mieć zatorowość płucną. Żadna osoba z zatorowością płucną nie miała prawidłowych D-dimerów. Obecnie w medycynie praktycznej jest seria ciekawych artykułów i badań dotyczących ZP. Np próbuje się określić statystycznie wartość odcięcia dla podwyższonych d-dimerów poniżej której ZP jest praktycznie niemożliwa.

 

D-dimery sa rzeczywiście dobrym badaniem, o ile osoba interpretująca wynik jest świadoma jego ograniczeń i wie jaką metodą są one oznaczane w laboratorium. Nowoczesne testy lateksowe i ELISA mają czułość bliską 100%, testy klasyczne - 85-90% (niektóre nawet mniej).

Poza tym trzeba dokładnie stosować punkty odcięcia podane przez producenta danego testu. Jesli wziąć pod uwagę NNT (ilośc pacjentów jaką należy przebadać aby wykluczyć jeden przypadek) w niektórych przypadkach już tak kolorowo to nie wygląda-  zwłaszcza u osób starszych gdzie NNT może wynosić nawet 20. Pacjenci z długotrwałymi objawami ŻChZZ to jeszcze jedna pułapka, którą trzeba mieć na uwadze.