No ale kto używa tych określeń jako samodzielnego opisu pacjenta? Przecież to jest oczywiste, że w opisie badania po określeniu stanu ogólnego trzeba napisać co się wybadało. Kwestia jest tylko taka, żeby nie miało to formy "pacjent ma pryszcza na nosie, a poza tym nie oddycha" Czyli, jak już napisałam "od ogółu do szczegółu" - najpierw piszę "stan ogólny średni" a potem w dalszym opisie badania podaję wykładniki bardziej obiektywne. 

 

Tak samo z wypisem. Kiedy przychodzi do mnie pacjent z wypisem "w stanie stacjonarnym", patrzę na całą epikryzę + proszę o karty poprzednich hospitalizacji, żeby określić, jaki jest to dla niego ten "stan stacjonarny". 

 

Tych określeń nie można używać po prostu samodzielnie. To tak, jakby pisać "chory z krwawieniem" a nie dopisać czego. Są one wstępem lub podsumowaniem. Chyba że piszę w stanie ogólnym i miejscowym dobrym = bez dolegliwości. To jedyna sytuacja, kiedy nie rozwijam takiego wpisu. 

P,S W Warszafce w ogóle nie używa się określenia "status" i musiałem główkować oraz wczytać się, żeby na początku w ogóle zrozumieć o co chodzi. Mam nadzieję, że zrozumiałem dobrze

tak, chyba dobrze zrozumiałeś status praesens czyli opisywanie stanu pacjenta, myślałam, że to tłucze się wszędzie, ale może Warszafka jest bliżej europejskich, nowoczesnych standardów

To po co pisać w ogóle "stan jakiśtam" skoro i tak musisz to uściślić? Jest ku temu jakiekolwiek logiczne uzasadnienie?

 

Tymczasem nagminnie zdarzają się pacjenci krążący po szpitalach i lekarzach z takimi, nie nie mówiącymi opisami w dokumentacji. Tak samo na oddziale - masz pacjentka który ma np. duszność. Twój kolega dyżurny wczoraj napisał w obserwacjach "stan średnio-ciężki, duszność, POCHP, leczenie wg karty zleceń". Tobie się wydaje, że już nie jest średnio-ciężki tylko ciężki, nadal ma duszność i co dalej? Jak to wpłynie na postępowanie? Nijak - niezależnie od tego czy określisz jego stan jako ciężki czy średnio-ciężki musisz mu zintensyfikować leczenie bo się wypisze ze szpitala do aniołków.

 

Możesz obiektywnie ocenić stan pacjenta wpisując np. wartości gazometryczne, saturację, podstawowe parametry życiowe albo np. zdanie samego chorego - "dziś jest lepiej niż wczoraj" - "pacjent twierdzi, że duszność się zmniejszyła po zastosowaniu leków".

Po drugie, historia przypomina już kilka sytuacji rozpraw, w których wspominało się - pacjent przez 5 dni obserwacji ma wpisywane "stan ogólny dobry" albo "stan ogólny dość dobry", a po tych 5 dniach następuje nagły zgon z tego dobrostanu - hm, coś kiepko w takim razie z tym dobrym stanem...

 

To dość częsty przypadek - pamiętam pacjenta z TRALI po przetoczeniu, który trafił pod respirator z obserwacjami typu "przetoczenie KKCz bez powikłań, stan ogólny dobry".

 

 

 

j..w. - używa się stan ogólny dobry wg prawidłowej nomenklatury internistycznej

 

Prawidłowa nomenklatura internistyczna jest generalnie po to, żeby zaliczyć historię choroby pisaną na zajęciach. Przed odpowiedzialnością karną w razie kłopotów i tak nie uchroni - biegły napisze, że pacjent ma tonę obserwacji, z których nic nie wynika, a sądu nie interesuje to, że tak każe pisać Orłowski czy inny martwy autorytet.

 

 

 

Nauczono mnie radzić sobie bez tego typu "barokowych" określeń. 

 

Też ich raczej nie używam. Zazwyczaj opisuję stan pacjenta zwłaszcza pod kątem odchyleń, zwracamy też uwagę na diureze, rany, dreny etc. Potem odnoszę się w kolejnych obserwacjach do tej poczynionej na początku - stan bez zmian/lepszy/gorszy + opis tego co się z pacjentem dokładnie działo.

Wpisujemy też wykonane badania ("wykonano CT/MRI/etc"), bo ułatwia to orientację w tym co już pacjent przeszedł, co go jeszcze czeka i kiedy zrobić to czy tamto. 

 

 

 

No ale kto używa tych określeń jako samodzielnego opisu pacjenta?

 

W Pl w obserwacjach widziałem nagminnie elaboraty typu "stan ogólny dobry, dolegliwości nie zgłasza". Na tym koniec obserwacji ;]

Dla mnie jako biegłego wniosek z takich obserwacji jest prosty - pacjent w ogóle nie był obserwowany, a wpisy powstawały metodą kopiuj-wklej. 

 

 

 

status praesens czyli opisywanie stanu pacjenta, myślałam, że to tłucze się wszędzie, ale może Warszafka jest bliżej europejskich, nowoczesnych standardów 

 

Mam wrażenie, że tłucze się przede wszystkim to jak w 10 zdaniach opisać to, że pacjent ma pryszcza na tyłku i brudne nogi. 

 

Ma być krótko, merytorycznie, konkretnie i po polsku. 

 

 

 

 Moim skromnym zdaniem są to takie same anachronizmy jak "opukiwanie serca" czy te wszystkie internistyczne określenia typu "różaniec krzywiczy", "serce bawole", "objaw drutu miedzianego" czy "tętno taranowe" wywodzące się z zamierzchłych czasów, gdy o chorobach nie wiedzieliśmy praktycznie nic a specjalizowaliśmy się w kwiecistych opisach objawów.

 

Nasi radiolodzy bardzo lubią określenie "cor bovinum" - ci z innych ośrodków norweskich też, bo dość często widzę to w opisach PA klp. 

wow Matt - nie spodziewałem się, że się ze mną kiedyś zgodzisz ;P

 

 

 

tak, chyba dobrze zrozumiałeś status praesens czyli opisywanie stanu pacjenta, myślałam, że to tłucze się wszędzie, ale może Warszafka jest bliżej europejskich, nowoczesnych standardów

 

W Warszafce niestety interna też jest na poziomie średniowiecznym. Co prawda niektórzy lekarze już powoli wycofują się z opukiwania serca czy różnicowania wad zastawkowych "na słuchawkę", ale nadal można spotkać hipokrytów, którzy rugają i wyrzucają studentów z zajęć np. za badanie brzucha na stojąco (lekarz stoi) albo nie takie jak trzeba liczenie międzyżebrzy (to są lepsze i gorsze metody?).

W Warszafce niestety interna też jest na poziomie średniowiecznym. Co prawda niektórzy lekarze już powoli wycofują się z opukiwania serca czy różnicowania wad zastawkowych "na słuchawkę", ale nadal można spotkać hipokrytów, którzy rugają i wyrzucają studentów z zajęć np. za badanie brzucha na stojąco (lekarz stoi) albo nie takie jak trzeba liczenie międzyżebrzy (to są lepsze i gorsze metody?).

A to opukiwanie serca jest passe? I różnicowanie wad zastawkowych na słuch? Hm, to po co każą nam to umieć? Powiedz jeszcze, jak na różne sposoby liczyć międzyżebrza, na pewno przyda nam się we Wrocławiu Nasza interna też lezy i kwiczy, mamy takiego asystenta, który jest ordynatorem oddziału i przychodzi do nas na 20 min zajęć - 10 min na początku i 10 min pod koniec, pozostałą godzinę radzimy sobie sami...

Co prawda niektórzy lekarze już powoli wycofują się z opukiwania serca czy różnicowania wad zastawkowych "na słuchawkę", ale nadal można spotkać hipokrytów, którzy rugają i wyrzucają studentów z zajęć np. za badanie brzucha na stojąco (lekarz stoi) albo nie takie jak trzeba liczenie międzyżebrzy (to są lepsze i gorsze metody?).

 

W obecnej rzeczywistości, kiedy wszędzie mamy USG, TK, MRI, te umiejętności wydają się niepotrzebne. Wystarczy tylko trafić do placówki, gdzie zrobienie pewnych badań na cito jest niemożliwe, i nagle okazuje się, że ta średniowieczna wiedza jest bardzo przydatna. Zachwycamy się współczesnymi metodami, a zapominamy, że podstawą diagnostyki jest dobrze zebrany wywiad i badanie fizykalne.

Jak jesteś w prowincjonalnym szpitalu i uważasz, że pacjent ma ostrą chorobę, której nie jesteś w stanie zdiagnozować to wysyłasz go karetką do ośrodka, gdzie taka diagnostyka jest możliwa. Będziesz odbarczać tamponadę serca bo pacjent w ciężkim stanie ma ciche tony serca? Nie. Wyślesz go do ośrodka kardiologicznego, gdzie najpierw zrobią mu echo żeby potwierdzić rozpoznanie a potem odbarczą również pod kontrolą ECHO. Podejrzewasz, że głośny szmer to pęknięcie przegrody międzykomorowej w następstwie zawału serca. A może to czynnościowa niedomykalność zastawki trójdzielnej? Może pęknięcie mięśnia brodawkowatego? Żaden kardiochirurg się do takiego pacjenta nie dotknie bez echa. A może się okazać, że ten szmer wcale nie wyglądał tak jak opisywali w książce - dlatego podałem kilka przykładów, które teoretycznie można zróżnicować w ręką w majtkach. Ale tylko teoretycznie.
 Ile tamponad słuchałaś stetoskopem? Ile odm opłucnowych wypukałaś przed zrobieniem RTG? To są rzadkie rzeczy i jest niewielu lekarzy, którzy mają wystarczające doświadczenie, żeby decydować inwazyjnych metodach leczenia na podstawie samego wywiadu i badania klinicznego. Objawy bywają zwodnicze - widziałem duże odmy, które nie dawały ściszenia szmeru pęcherzykowego i BARDZO ciche tony serca u całkowicie zdrowych osób. Parę razy się naciąłem i tylko badanie dodatkowe zlecone przez starszych kolegów uratowało mi tyłek.

Chcesz opukiwać klatkę piersiową u chorego z wypadku z połamanymi żebrami, po RKO, w rękawiczkach lateksowych umazanych krwią, w sali w której chodzi, pracuje, krzyczy, jędzy 15 osób? Na pewno wiele wypukasz.

Chcesz usłyszeć szmer 1/6 na korytarzu oddziału wewnętrznego, gdy naokoło biegają pielęgniarki, sanitariusze, rodziny, brzęczą alarmy w salach? A co mówi Ci jego głośność? Wada może być tak mała, że wręcz nieistotna albo tak duża, że już nie mają gdzie występować turbulencje. Pacjent ma niewydolność serca - ale równie dobrze w wyniku przebytego zawału lub kardiomiopatii. Wywiad jest pomocny, ale czy pacjent z kardiomiopatią nie może mieć zawału?

 

Na studiach kardiolodzy męczyli nas z różnicowaniem wad zastawkowych na stetoskop - byli mądrzy bo każdy pacjent miał wcześniej wykonane echo, więc doskonale wiedzieli co gdzie się zwężyło. Głupie studenty słuchały i dupa. Potem wkraczał asystent i opowiadał o tym jak te wszystkie tony się rozdwajają, zdwajają, chuchają, dmuchają i promieniują. U większości pacjentów tak NIE BYŁO.

 

Te umiejętności nie są potrzebne bo mamy metody bardziej czułe i swoiste, które zmniejszają ryzyko naszego błędu, śmierci pacjenta i zwiększają jego szanse na wyzdrowienie. "Traktat o tętnie" to była całą gruba książka. Tyle mądrości z których tradycja przechowała do naszych czasów bardzo wiele. Tylko, że napisano go 200 lat PRZED tym jak metodą leczenia topielców zaczęło być wdmuchiwanie dymu tytoniowego przed odbyt...

 

Mam takie dyżurne pytanie, które zadałem kilkudziesięciu asystentom przez 6 lat studiów: "Jaka jest czułość i swoistość osłuchiwania klp w wykrywaniu zapalenia płuc?" NIGDY nie dostałem na to pytanie odpowiedzi. Fajnie jest być asystentem na uczelni i sprzedawać dzieciakom banialuki jak to doktor Haus za pomocą stetoskopu i świeczki zdiagnozował tocznia. Potem ludzie idą do pracy i orientują się, że starzy lekarze, z ogromnym doświadczeniem nie korzystają wcale z niektórych starożytnych recept. Dlaczego? Bo nie chcą mieć procesu.

 

Należy stosować te metody, które według obecnej wiedzy medycznej są najskuteczniejsze i najpewniejsze. Możesz tłumaczyć prokuratorowi, ze wydawało Ci się, że po lewej stronie nie było odgłosu bębenkowego. Tylko dlaczego Pani nie zrobiła RTG a pacjent umarł? Pacjent z rakiem żołądka nie miał wcale "macalnego guza" w jamie brzusznej. Pacjent w rakiem jelita grubego nie miał go w zasięgu palca w badaniu per rectum a w stolcu nie było krwi. Kolonoskopia/gastoskopia za droga? Niepotrzebna? Tylko jak to wytłumaczyć rodzinie pacjenta?

 

Kiedyś przyszła pacjentka z ciśnieniem 160/95 mmHg twierdząc, że jak jej skacze ciśnienie to ma zawał serca. Jej argument był taki, że rok temu jak miała zawał to urosło jej ciśnienie. Zero bólu, duszności, kołatania serca, zatykania na zimnie, zatrzymywania się na schodach, zastoju w płucach, obrzęków, sinicy, spoconej skóry, zmian w EKG. Zawał - niedorzeczne rozpoznanie? Ja też tak myślę. Ale czekała 8 godzin na podwójną troponinę. Mogła mieć przypadkiem zawał w tym czasie? Mogła! A przecież mówiła, że ma. Prawnik nie zostawiłby na nas suchej nitki bo jaki jest światowy standard w rozpoznawaniu zawału serca? Troponina. Nie opukiwanie, ostukiwanie, drżenie piersiowe czy tętno taranowe. Nierozpoznany zawał = oglądanie rodziny zza kratek.

 

uffff... ale się rozpisałem.

Sądzę, że Sabi nie do końca o to chodziło Oczywiście dysponujemy obecnie masą urządzeń i badań. Można pacjenta prześwietlić z każdej strony, jednak nadal wywiad i badanie fizykalne są najważniejsze. Nie można tego zaniedbać i stwierdzić "A po osłuchiwać mu serce, skoro i tak nie będę wiedział co to. Zróbmy ECHO" Prof. Witkiewicz (ten co sprowadził robota DaVinci do Polski, dyrektor Szpitala na Kamieńskiego we Wrocławiu) na jednej z odpraw powiedział, że szpital traci miesięcznie na każdym rezydencie ok. 3 000zł z powodu niepotrzebnie zleconych badań czy wykonanych procedur, bo jak to ujął, młodzi zapominają, że z pacjentem trzeba rozmawiać i słuchać co ma do powiedzenia oraz badać go fizykalnie. To wszystko o czym napisałeś Kot jest niewątpliwie prawdą, jednak to są badania DODATKOWE, a nie podstawowe i dopóki w każdym gabinecie nie będzie USG, a w każdym szpitalu TK i MRI z kontraktem na milion procedur rocznie, nie możemy o tym zapominać

Wywiad jest najważniejszy i w 70% przypadków wystarcza do postawienia rozpoznania. Mi i innym "młodym doktorom" pozwala postawić rozpoznanie w 10-20% przypadków. Pozostałych pacjentów ratują badania dodatkowe. Dopóki nie nabędziemy doświadczenia klinicznego, nie dowiemy się które choroby zdarzają się często, które rzadko a których raczej nie warto się spodziewać. Jesteśmy na nie skazani bo pacjenci są roszczeniowi i chętnie skarżą lekarzy. Tymczasem nie wszystko jest takie proste jak to mówią na studiach, choroby nie wyglądają tak jak w książkach a czułość i swoistość metod badania przedmiotowego wykonanego przez młodego, niedoświadczonego lekarza jest żałośnie niska.

 

tak tak... jak zwykle najwięcej do powiedzenia mają profesorowie którzy siedzą od 10 lat za biurkiem i przez 10 lat nie zbadali żadnego pacjenta. Słyszałem już tą gadkę na WUMie. Potem są procesy bo doktory młode się nasłuchają i odsyłają z wielkich klinik pacjentów "bo nie miał bólu w klatce", "stara jest to może mieć wysokie ciśnienie", "pewnie to nie wyrostek, po co pobierać badania" albo "bo EKG było prawidłowe". Sam byłem świadkiem takich sytuacji na różnych "obowiązkowych" dyżurach i włos i się jeżył na głowie.