Ranking

Jak jesteś w prowincjonalnym szpitalu i uważasz, że pacjent ma ostrą chorobę, której nie jesteś w stanie zdiagnozować to wysyłasz go karetką do ośrodka, gdzie taka diagnostyka jest możliwa. Będziesz odbarczać tamponadę serca bo pacjent w ciężkim stanie ma ciche tony serca? Nie. Wyślesz go do ośrodka kardiologicznego, gdzie najpierw zrobią mu echo żeby potwierdzić rozpoznanie a potem odbarczą również pod kontrolą ECHO. Podejrzewasz, że głośny szmer to pęknięcie przegrody międzykomorowej w następstwie zawału serca. A może to czynnościowa niedomykalność zastawki trójdzielnej? Może pęknięcie mięśnia brodawkowatego? Żaden kardiochirurg się do takiego pacjenta nie dotknie bez echa. A może się okazać, że ten szmer wcale nie wyglądał tak jak opisywali w książce - dlatego podałem kilka przykładów, które teoretycznie można zróżnicować w ręką w majtkach. Ale tylko teoretycznie. Ile tamponad słuchałaś stetoskopem? Ile odm opłucnowych wypukałaś przed zrobieniem RTG? To są rzadkie rzeczy i jest niewielu lekarzy, którzy mają wystarczające doświadczenie, żeby decydować inwazyjnych metodach leczenia na podstawie samego wywiadu i badania klinicznego. Objawy bywają zwodnicze - widziałem duże odmy, które nie dawały ściszenia szmeru pęcherzykowego i BARDZO ciche tony serca u całkowicie zdrowych osób. Parę razy się naciąłem i tylko badanie dodatkowe zlecone przez starszych kolegów uratowało mi tyłek. Chcesz opukiwać klatkę piersiową u chorego z wypadku z połamanymi żebrami, po RKO, w rękawiczkach lateksowych umazanych krwią, w sali w której chodzi, pracuje, krzyczy, jędzy 15 osób? Na pewno wiele wypukasz. Chcesz usłyszeć szmer 1/6 na korytarzu oddziału wewnętrznego, gdy naokoło biegają pielęgniarki, sanitariusze, rodziny, brzęczą alarmy w salach? A co mówi Ci jego głośność? Wada może być tak mała, że wręcz nieistotna albo tak duża, że już nie mają gdzie występować turbulencje. Pacjent ma niewydolność serca - ale równie dobrze w wyniku przebytego zawału lub kardiomiopatii. Wywiad jest pomocny, ale czy pacjent z kardiomiopatią nie może mieć zawału? Na studiach kardiolodzy męczyli nas z różnicowaniem wad zastawkowych na stetoskop - byli mądrzy bo każdy pacjent miał wcześniej wykonane echo, więc doskonale wiedzieli co gdzie się zwężyło. Głupie studenty słuchały i dupa. Potem wkraczał asystent i opowiadał o tym jak te wszystkie tony się rozdwajają, zdwajają, chuchają, dmuchają i promieniują. U większości pacjentów tak NIE BYŁO. Te umiejętności nie są potrzebne bo mamy metody bardziej czułe i swoiste, które zmniejszają ryzyko naszego błędu, śmierci pacjenta i zwiększają jego szanse na wyzdrowienie. "Traktat o tętnie" to była całą gruba książka. Tyle mądrości z których tradycja przechowała do naszych czasów bardzo wiele. Tylko, że napisano go 200 lat PRZED tym jak metodą leczenia topielców zaczęło być wdmuchiwanie dymu tytoniowego przed odbyt... Mam takie dyżurne pytanie, które zadałem kilkudziesięciu asystentom przez 6 lat studiów: "Jaka jest czułość i swoistość osłuchiwania klp w wykrywaniu zapalenia płuc?" NIGDY nie dostałem na to pytanie odpowiedzi. Fajnie jest być asystentem na uczelni i sprzedawać dzieciakom banialuki jak to doktor Haus za pomocą stetoskopu i świeczki zdiagnozował tocznia. Potem ludzie idą do pracy i orientują się, że starzy lekarze, z ogromnym doświadczeniem nie korzystają wcale z niektórych starożytnych recept. Dlaczego? Bo nie chcą mieć procesu. Należy stosować te metody, które według obecnej wiedzy medycznej są najskuteczniejsze i najpewniejsze. Możesz tłumaczyć prokuratorowi, ze wydawało Ci się, że po lewej stronie nie było odgłosu bębenkowego. Tylko dlaczego Pani nie zrobiła RTG a pacjent umarł? Pacjent z rakiem żołądka nie miał wcale "macalnego guza" w jamie brzusznej. Pacjent w rakiem jelita grubego nie miał go w zasięgu palca w badaniu per rectum a w stolcu nie było krwi. Kolonoskopia/gastoskopia za droga? Niepotrzebna? Tylko jak to wytłumaczyć rodzinie pacjenta? Kiedyś przyszła pacjentka z ciśnieniem 160/95 mmHg twierdząc, że jak jej skacze ciśnienie to ma zawał serca. Jej argument był taki, że rok temu jak miała zawał to urosło jej ciśnienie. Zero bólu, duszności, kołatania serca, zatykania na zimnie, zatrzymywania się na schodach, zastoju w płucach, obrzęków, sinicy, spoconej skóry, zmian w EKG. Zawał - niedorzeczne rozpoznanie? Ja też tak myślę. Ale czekała 8 godzin na podwójną troponinę. Mogła mieć przypadkiem zawał w tym czasie? Mogła! A przecież mówiła, że ma. Prawnik nie zostawiłby na nas suchej nitki bo jaki jest światowy standard w rozpoznawaniu zawału serca? Troponina. Nie opukiwanie, ostukiwanie, drżenie piersiowe czy tętno taranowe. Nierozpoznany zawał = oglądanie rodziny zza kratek. uffff... ale się rozpisałem.

Podawanie przykładów kazuistycznych jest średnim argumentem Dyskusja w internecie dyskusją, ale ja osobiście badałam, badam i badać będę i na badaniu i wywiadzie opierać będę swoje postępowanie. Taka ze mnie staromodna, oporna na nowoczesność dochtórka Może dlatego, że w swojej krótkiej medycznej karierze trafiłam na kilku charyzmatycznych lekarzy, którzy udowodnili mi, że medycyna to właśnie nie rzemiosło, a sztuka

@white: jak ja lubię, kiedy ktoś tak łapie mój skomplikowany, kobiecy tok myślenia @Kot: może i jestem na stażu, nie mam 20 letniego doświadczenia, ale patrząc na Twój rok rozpoczęcia studiów widzę, że i Ty takiego nie masz. Swoje wydyżurowałam, nieco się już naoglądałam, od kilku miesięcy sporo siedzę na sorze i patrząc na realia pracy w szpitalu wojewódzkim muszę powiedzieć, że bez umiejętności badania pacjenta nie ma możliwości skutecznej diagnostyki. Nie zlecisz RTG klatki bez jej dokładnego osłuchania i uzasadnionego podejrzenia patologii. Nie wyślesz pacjenta na TK głowy bez wywiadu i badania neurologicznego (samo określenie GSC też wchodzi w skład badania neurologicznego). Jeśli wysłuchasz głośny szmer przy koniuszku u pacjenta po omdleniu zapewne wyślesz go do kariologa, a nie neurologa. Badanie fizykalne jest potężnym narzędziem przy prowadzeniu diagnostyki różnicowej. Technika dodaje młodym lekarzom pewności siebie, ale życie bardzo szybko uczy pokory. Zwłaszcza w medycynie ratunkowej na pewne rzeczy nie zawsze jest czas. Pytasz, kto odważy się odbarczyć odmę lub tamponadę opierając się na samym badaniu fizykalnym? Na przykład lekarz w karetce, który ma w perspektywnie 30 minutową drogę do najbliższego soru, nie mówiąc o możliwości dowiezienia na kardiochirurgię (i tak, byłam świadkiem takiej sytuacji). W dużych miastach to nie problem, ale na "prowincji" nie ma takiego luksusu. Popracuj jeszcze kilka lat, znajdź dobrego mentora i skorzystaj z jego doświadczenia, a potem dopiero podważaj wiedzę i doświadczenie tysięcy wyjadaczy.

z tą tamponadą to się liczą minuty, a często sekundy i sam widziałem i to na Banacha na OIOKu gdzie odbarczyli bez echa, dopiero jak pacjent był już po wszystkim sprawdzili echem czy nie trzeba aby wezwać kardiochirurga. Podobnie spuszczanie płynu z opłucnej - rutynowo opukują, USG nie zawsze jest dostępne, nie zawsze jest czas, a opukiwanie płuc (prawidłowe) jest dość dokładne. Z jednej strony może i masz rację, ale z drugiej strony takie deprecjonowanie badania przedmiotowego powoduje, że poziom lekarzy jest jaki jest i sytuacja gdy na SOR internista nie korzysta ze stetoskopu (bo po co) nie są wcale rzadkie. A badania dodatkowe się mnoży, koszty rosną. Nie wiem, może ja miałem szczęście, bo trafiałem na asystentów na internie, co wymagali perfekcyjności (opisywanej przez Ciebie z ironią) w bad. przedmiotowym i czuję się w nim w miare pewnie, w odróżnieniu od mam wrażenie większości kolegów którzy badają chorych po łebkach i potem się dziwić, że taki lekarz nie pomaca wpierw, nie posłucha a od razu kieruje na badania. Wtedy to sprowadza medycynę do totalnego rzemiosła, a nie do sztuki, co w moim i wielu osób mniemaniu jest olbrzymim błędem za który płacą chorzy, szpitale, a w przyszłości sami lekarze, kiedy już to wszystkie będzie sprywatyzowane. Zobaczymy.

Sądzę, że Sabi nie do końca o to chodziło Oczywiście dysponujemy obecnie masą urządzeń i badań. Można pacjenta prześwietlić z każdej strony, jednak nadal wywiad i badanie fizykalne są najważniejsze. Nie można tego zaniedbać i stwierdzić "A po osłuchiwać mu serce, skoro i tak nie będę wiedział co to. Zróbmy ECHO" Prof. Witkiewicz (ten co sprowadził robota DaVinci do Polski, dyrektor Szpitala na Kamieńskiego we Wrocławiu) na jednej z odpraw powiedział, że szpital traci miesięcznie na każdym rezydencie ok. 3 000zł z powodu niepotrzebnie zleconych badań czy wykonanych procedur, bo jak to ujął, młodzi zapominają, że z pacjentem trzeba rozmawiać i słuchać co ma do powiedzenia oraz badać go fizykalnie. To wszystko o czym napisałeś Kot jest niewątpliwie prawdą, jednak to są badania DODATKOWE, a nie podstawowe i dopóki w każdym gabinecie nie będzie USG, a w każdym szpitalu TK i MRI z kontraktem na milion procedur rocznie, nie możemy o tym zapominać

Również jestem zażenowana poziomem scenariusza każdego odcinka, ale nie wiem, czy zauważyliście, że będzie tego typu seriali coraz więcej! TVN już się szykuje od połowy lutego na 2 nowe seriale paradokumentalne i jeden będzie nosił tytuł SZPITAL Pewnie nie możecie się doczekać A wracając do trudnych spraw... Z racji, że wszystkie polsatowskie kiepskie produkcje kręcone są we Wrocławiu, w ktorym mieszkam od urodzenia, zauważyłam, że oglądanie od czasu do czasu tego syfu skutkuje oglądaniem wielu znajomych twarzy i, uwaga, domów oraz mieszkań! Nawet nie wiecie, ile radości sprawia ujrzenie np.nielubianego nauczyciela w takim serialu...