Kaamil

nie ma problemów z dostaniem się na praktyki - pytasz ordynatora o zgodę, piszesz podanie do odnośnych władz i tyle. Czasem chcą jakieś skierowania i ubezpieczenia, ale mi się jeszcze nie zdarzyło i zazwyczaj szedłem na przysłowiowe "ładne oczy".

z ginekologii nie wiem gdzie może być fajnie, prawdopodobne że wszędzie jest podobnie beznadziejnie. Na pewno odradzam Szpital Kliniczny na Karowej, choc piękny nowoczesny i taki renomowany to nic się tam nie nauczysz. Na pediatrię tylko z doświadczeń z zajęć polecam Klinikę Pneumonologii Dziecięcej i Alergologii na Działdowskiej - oddział A lub C - C ciekawszy, bo tu się diagnozuje tbc dziecięca, wiele rzadkich chorób, jest co posłuchać i pobadać, choć latem na każdej pediatrii mało pacjentów jest.

oglądanie zdjęć przede wszystkim na zajęciach i w domu to podstawa - cała reszta wynika tak naprawdę z innych nauk. U nas były świetne prezentacje więc Pruszyński czasem do doczytania, a do radiologii pediatrycznej fajny skrypt . Poszukaj stron w necie po ang i oglądaj.

hmm koledzy z SGH już na studiach zarabiali tyle ile może ja będę kiedyś zarabiał po specjalizacji, więc nie do końca. Zresztą słabi czy niezaradni życiowo czy po SGH czy po medycynie mogą się nie załapać, takie przypadki pominąłem.

ew. SGH - jak ktoś chce dużo zarabiać to tylko po tym. + języki obce oczywiście

Przecież na drugim roku na fizjologii było wyjaśnione jak działa akupunktura (mechanizm bramki rdzeniowej itp.) i jest to udowodnione naukowe - publikację każdy sobie może poszukać, mi się nie chce, ale jeżeli komuś pomaga (nawet coś na zasadzie placebo typu wiele ziół) to ja nie widzę problemu - niech bierze zamiast faszerować się choćby lekami p/bólowymi. Są tacy wielce oświeceni doktorzy co wierzą tylko w leki - ja od takich ludzi zawsze trzymam się daleko i absolutnie nie jestem zwolennikiem metod niekonwencjonalnych (bo to nie jest medycyna), ale sam autor wątku pokazał że miesza jedno z drugim niestety.

na wszystko są skale, na to też - ileż jest skal - choćby APACHEII w anestezjologii, Zubroda, karnofskiego i wiele innych, które bardziej czy mniej dotyczą stanu chorego (ogólnego).

po to m.in. masz 7h35 min by pracować a nie się obijać Po wtóre, nie widziałem oddziału internistycznego (nawet poza wa-wą) gdzie lekarz miałby 12 chorych. Na Banacha prowadzą po 4-6 chorych, w wojewódzkim gdzie robiłem praktyki góra 8-9 chorych. Zgadzam się z Tobą w kontekście stanów nagłych, ale Ty mam wrażenie wszystko sprowadzasz do nich. Nie wyobrażam sobie nie zbadać dokładnie chorego przyjmowanego do szpitala, a potem wiadomo że w obserwacjach nie robi się wszystkiego tylko podstawowe badanie zajmujące góra 3-4 min na chorego. To nie jest wielki wyczyn, naprawdę. Potem się dziwimy że prokurator wkracza i sprawdza dokumentację, w tym kartę badania chorego. A i takie sposoby jak przedstawiłeś to się sprawdzają może i na I linii frontu, gdzie są jedne i te same problemy, a chory przekazywany dalej. Czy takie osłuchanie w 3 m-cach i zapytanie w 3 zdaniach pozwoli postawić rozpoznanie komuś kto chodzi od szpitala do szpitala i nikt nie wie co mu jest, finalnie okazuje się że nikt chorego nie zbadał dokładnie? W tym kontekście polecam pójść choć raz na spotkanie koła internistycznego do Międzylesia (co drugi pon. o 14) do prof. Imieli, gdzie on takich pacjentów pokazuje i omawia i udowadnia, że medycyna wciąż może być sztuką.

w W-wie od średniej zależy przydział do m-ca stażowego i jest to główny wyznacznik razem z meldunkiem, no ale tu osób aplikujących o staż jest strasznie dużo też z ościennych województw. Średnia ma też znaczenie w rekrutacji na studia doktoranckie. BTW. piszcie jak u was się liczy średnią, bo sa uczelnie gdzie uwaga nie wlicza się dwój do średniej więc fajnie potem się można porównywać.

Ale podejrzenie patologii można wysnuć na podstawie wywiadu, który wcale nie musi sięgać 3 pokolenia wstecz i zahaczać o liczbę pokoi i dostęp do ciepłej wody w domu. Osłucham płuca z przodu, z tyłu i po bokach. A jak pacjent ma prawidłowy szmer pęcherzykowy i brak zmian przy opukiwaniu czy jakimś innym drżeniu piersiowym to nie może mieć zapalenia płuc? Jeśli stwierdzasz u niego tachykardię, gorączkę, kaszel i duszność masz wiele chorób do różnicowania. Możesz pukać i stukać do wieczora albo napisać skierowanie na RTG, które ci zróżnicuje - niedodma, odma, zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli, rak. A jak RTG będzie czyste? Przyjmujesz na oddział w celu wykonania TK czy jeszcze zbadasz drżenie piersiowe i opukasz granice serca? Możesz dać mu antybiotyk i wysłać do domu bo "nie ma trzeszczeń ani płynu w opłucnej" jak to robię niektóre orły medycyny w klinikach. Cieszę się, że są pewni swoich umiejętności. Ja aż tak pewny wiary w trafność własnych diagnoz nie jestem No tak, ale przecież jak pacjent ma ból głowy to może mieć guza mózgu. Kiedyś uratowałem tyłek neurologa upierając się, że trzeba wysłać pacjentkę po omdleniu na CT - wydało mi się, że ma nieco zaburzoną mowę. A kim ja jestem, żeby rozpoznawać takie niuanse? W badaniu neurologicznym bez nieprawidłowości (badał bardzo dobry neurolog, którego cenię) a w głowie wyszedł glejak wielkości pięści. Pani chciała następnego dnia lecieć samolotem co zapewne skończyłoby się wklinowaniem i spektakularnym procesem. No właśnie - wyślę do kardiologa a nie będę się bawił w różnicowanie. A co zrobi kardiolog? ECHO Może być na 90% pewnym, że wada, którą wysłuchał to stenoza aortalna, ale wady bywają złożone, stosunki anatomiczne zaburzone a dźwięk niekoniecznie będzie promieniował tam, gdzie piszą w książkach. Kiedyś osłuchiwałem pacjentkę, która miała chuchający(sic!) szmer skurczowy najgłośniejszy w punkcie Erba, promieniujący do pachy. Co wyszło w ECHO? Niedomykalność mitralna + i stenoza zastawki pnia płucnego +++ :D I co mogę po takiej traumie sądzić o różnicowaniu wad zastawkowych na słuchawkę. Prawdopodobnie nigdy nie będę pracował na kardiologii więc nigdy nie nabiorę wystarczającej wprawy w osłuchiwaniu wad serca. Jest to kolejna ważna rzecz - doświadczenie w radzeniu sobie z konkretnymi pacjentami. Uważa się, że doświadczony anestezjolog to taki, który rocznie wykonuje 500 intubacji. Ja robię rocznie ze 20. Jakie doświadczenie mogę mieć w rozpoznawaniu tamponady serca jeśli pracując nawet na dużym SORze będę widział pacjenta z tamponadą raz na rok? Kardiochirurg albo kardiolog wykonujący ablację, koronarografię lub TAVI zna temat tamponady na wylot bo zdarzają mu się takie powikłania. Pracując na kardiologii zachowawczej albo internie będę znał ten temat z książek i jakiegoś miesięcznego stażu specjalizacyjnego na kardiochirurgii, który odbyłem przed laty. I pewnie koledzy kardiochirurdzy będą się bardzo dziwili, że mam problemy z rozpoznaniem takiej prostej i jednoznacznej jednostki chorobowej. Odmę prężną odbarcza się bez badań obrazowych na podstawie obrazu klinicznego bo pacjent umiera w ciągu kilku minut - to jest przyjęty światowy standard. Ze "zwykłą" odmą nie jest tak prosto - a jak masz jeszcze odmę podskórną to nawet na RTG niewiele zobaczysz. Do radzenia sobie z takimi pacjentami, szczególnie z urazami wielonarządowymi potrzeba dużego doświadczenia. Ale i tak zrobisz trauma-scan.... Nie słyszałem, żeby w Polsce ktokolwiek rozpoznał i odbarczył tamponadę serca w karetce. Skoro twierdzisz, że to widziałaś to daj mi kontakt do osoby, która to zrobiła. Chętnie zaproszę ją na obiad (na mój koszt!), zrobię sobie z nią zdjęcie i porozmawiam o tej sytuacji a potem zachęcę do opisania tego w artykule. Mam bardzo dobrych mentorów od których się bardzo dużo nauczyłem przez ostatnie 3 lata. Nie czekam z nauką zawodu do ukończenia studiów. Podważam głupoty przekazywane na studiach oparte na archaicznych zabobonach. Wiesz - co do pokory to chyba lepiej, że nie jestem pewny swojego badania przedmiotowego i chcę się upewnić, że moim pacjentom nic nie jest. Za 10-15 lat jak nabiorę doświadczenia to będę szalał a póki co trzymam się z daleka od prokuratora bo "najważniejsze jest bezpieczeństwo ratownika". Jaki jest cel naszej pracy? Leczenie ludzi czy pielęgnowanie tradycji ze stuletnich ksiąg? Ja wiem, że postęp zawsze wchodził do medycyny opornie. Tego, co zaczął myć ręce przed przyjęciem porodu krytykowali jeszcze po wielu latach. Drugiemu co wpadł na pomysł znieczulania ludzi do operacji też przypinano łatkę szarlatana. Różne mity medyczne krążą od stuleci a my wciąż się do nich bezrefleksyjnie stosujemy. To że nie jesteś pewien tego co wybadasz (sam często nie jestem) nie znaczy że masz udowadniać i deprecjonować wagę badania przedmiotowego. Do tej pory są szpitale powiatowe, gdzie nie ma TK, gdzie nie zrobisz wszystkich badań, a najbliższy TK ponad 100 km (polecam odwiedzić woj. podlaskie). Dostępność echa serca na dyżurach też w W-wie jest zazwyczaj zerowa. A Ty chcesz każdego odsyłać. Przykłady podajesz takie SORowe - a nie patrzysz w ogóle na ambulatorium i to że tam lekarz nie ma narzędzi by szybko zbadać krew czy zrobić rtg, a zapalenie płuc zwykle ambulatoryjne rozpoznać musi umieć. Sam miałem wielką satysfakcję podczas zajęć z chirurgii gdzie sami pod nadzorem prowadzimy chorym wybadania paru rzeczy w swoich pacjentów, o których nie wiedzieli, a potwierdziły badania (od zwężonej t. nerkowej, po wole naczyniowe i znaczną niedomykalność mitralną) - a chorzy ci przechodzili przez wielu lekarzy, tylko pewnie wychodzili z podobnego założenia. I nikt tu nie mówi o jakiejś anachronicznej wiedzy, a o rzetelnym badaniu. Tyle. Pod reszta podpisuje sie pod wypowiedzią Sabi.

święta prawda - dobrze, że są jeszcze osoby tak myślące

jest kiepsko bo Polacy jak coś nie jest obowiązkowe to z natury tego nie robią, żadne ładne zaproszenia imienne, żadne reklamy tego nie zmienią. Zmusić do badania się np. przy okazji medycyny pracy i od razu byłyby efekty, ale cóż, feministki na to nie pozwolą na pewno, nieważne ile młodych kobiet rokrocznie umiera z powodu ca szyjki macicy chociażby. Druga kwestia to bierna postawa lekarzy POZ - badanie profilaktyczne to też choćby tanie i proste zbadanie lipidogramu, glukozy czy densytometria - mało komu się chce pacjentom przychodzącym zupełnie zdrowym lub też z innego problemu zlecić takie badania, a potem się wydaje miliony na leczenie powikłań miażdżycy czy cukrzycy. Brak standardów, z których powinno się rozliczać, ale i odpowiednio gratyfikować, typowo polska bylejakość lekarzy powoduje, że stan zdrowia społeczeństwa jest taki, jaki jest, czyli zły.

patrząc po dziewczynach na roku najlepszy czas to wakacje między stażem a końcem studiów by dziecko urodzić, iść na macierzyński i zacząć staż od marca normalnie. Potem dla dziewczyny może być gorzej znacznie. A co do przypadków dzieci na studiach - a akademiku para miała dziecko, które z nimi mieszkało, niańczone przez połowę piętra i jakoś skończyli studia, zostali lekarzami i dziecko poszło do przedszkola od razu jak byli na stażu, więc się da. Sam znam przypadek, gdzie dziewczyna urodziła dziecko po 1 roku, matka wychowywała przez jakiś czas u siebie, potem zabrali do mieszkania na studiach i oni skończyli studia, a dziecko za rok poszło do zerówki. Super sprawa, zwłaszcza że każdy woli mieć jednak z oczywistych względów młodych rodziców.

akurat przyłóżkowe było popsute (jak chodzę tam na dyżury to zdarzyło się to kilka razy), a zwykłego echa nie ciągają. Nie pamiętam sytuacji dokładnie, ale chory był nowy i miał typowe objawy tamponady, które na żywo widziałem wtdy i tylko wtedy dotychczas, więc nikt nie zwlekał i nakłuli dobrze. Co do opłucnej to na Banacha jest taki proceder, ale jak robiłem praktyki w szp. wojewódzkim to tam opłucną zawsze nakłuwali na opuk, czasem USG jak były wątpliwości. Ba - widziałem tam chorych co mieli mazakiem zaznaczany co 1-2 dni wypukiwany poziom płynu, podobnie z powiększoną wątrobą u osób z zastoinową niewydolnością krążenia - ja wtedy po 3 roku mało jeszcze wiedziałem i widziałem i jak pytałem, po co to to mi odpowiadano - bo to wystarczy by wiedzieć czy dobrze leczymy, nikogo nie stać na robienie codziennie USG, w szpitalu gdzie są 2 aparaty i kolejka pacjentów znacznie pilniejszych. Inna sytuacja to wszelkie leczenie ambulatoryjne - tam nie masz narzędzi diagnostycznych od razu, więc zapalenie płuc w 90% w rejonie rozpoznajesz na słuchawkę, a rtg robi się jak się albo nie leczy albo są inne obciążenia/wątpliwości. Podobnie ze wszystkim innym. Nie bez kozery lekarze mądrzy i doświadczenie (i niekoniecznie prof. czy inni docenci) mówi, że chorzy są obecnie "zabadawywani" przez lekarzy, którzy często nawet dobrze wywiadu nie zbiorą, nie mówiąc o porządnym zbadaniu, a zlecają miliardy badań, z których nic nie wynika. Ja się na to nie godzę, ale to już zależy na jakiego szefa się trafi, a są tacy, co każde badanie nawet lab. rozliczają i punktują błędy na odprawach. Zobaczymy, przekonamy się

z tą tamponadą to się liczą minuty, a często sekundy i sam widziałem i to na Banacha na OIOKu gdzie odbarczyli bez echa, dopiero jak pacjent był już po wszystkim sprawdzili echem czy nie trzeba aby wezwać kardiochirurga. Podobnie spuszczanie płynu z opłucnej - rutynowo opukują, USG nie zawsze jest dostępne, nie zawsze jest czas, a opukiwanie płuc (prawidłowe) jest dość dokładne. Z jednej strony może i masz rację, ale z drugiej strony takie deprecjonowanie badania przedmiotowego powoduje, że poziom lekarzy jest jaki jest i sytuacja gdy na SOR internista nie korzysta ze stetoskopu (bo po co) nie są wcale rzadkie. A badania dodatkowe się mnoży, koszty rosną. Nie wiem, może ja miałem szczęście, bo trafiałem na asystentów na internie, co wymagali perfekcyjności (opisywanej przez Ciebie z ironią) w bad. przedmiotowym i czuję się w nim w miare pewnie, w odróżnieniu od mam wrażenie większości kolegów którzy badają chorych po łebkach i potem się dziwić, że taki lekarz nie pomaca wpierw, nie posłucha a od razu kieruje na badania. Wtedy to sprowadza medycynę do totalnego rzemiosła, a nie do sztuki, co w moim i wielu osób mniemaniu jest olbrzymim błędem za który płacą chorzy, szpitale, a w przyszłości sami lekarze, kiedy już to wszystkie będzie sprywatyzowane. Zobaczymy.

hmm tak jakby całe badanie jest subiektywne, a taki opis ma zobiektywizować stan chorego - nie bez przyczyny nas tego uczą, a jak ktoś tego nie umie, to ma problem.

j..w. - używa się stan ogólny dobry wg prawidłowej nomenklatury internistycznej stabilny w kontekście chorych w stanie ciężkim można używać - tak nas uczono i ma to sens.

ja mam mieszane uczucia zgadzam się że za dodatkowe udogodnienia w szpitalu chory powinien płacić i tak za salę jednoosobową, za "własną" pielęgniarkę, telewizor itp. powinny i często są pobierane opłaty. Co do przychodni i płacenia nawet 5 zł od wizyty to powoduje to, że opieka zdrowotna staje się płatna, a należy się wszystkim ubezpieczonym bezpłatna, czyli bardzo wiele trzebaby zmienić by taki proceder nie był bezprawny. po drugie z jednej strony może kogoś, kto przychodzi bo mu się nudzi, odstraszyć, ale równie dobrze może odstraszyć kogoś, kto zbagatelizuje objawy (np. u dziecka) lub gio wręcz nie stać na taką opłatę - finał może być tragiczny. Nie wchodzi wg mnie w rachubę płacenie za szybszy zabieg, bo to jest korupcja. Za to popieram, by szpitale wykonywały jak najwięcej np. badań dodatkowych za które pacjent płaci - np. widzi mu się zrobić MR kręgosłupa a nie ma skierowania - obecnie odsyłany jest z większości szpitali z kwitkiem, a powinien być przyjęty i zapłacić za badanie.

dla mnie też tu nie ma wątpliwości, krwioplucie jest jak pojawi się zawał płuca, a jak się ten pojawi to mamy i ból opłucnowy. Nie o każdym objawie muszą pisać żeby nie było za prosto,

Oczywiście nie. Ale Ty na pewno często bywasz i nie uważasz, że w znacznej mierze tak jest? Mam kolege obecnie w trakcie stażu i widze o której wychodzi z pracy i wiem co tam robi. Pewnie nie ma co generalizować i zależy to od miejsca, a także od samego stażysty. Ale IMO w szpitalach klinicznych, gdzie mają jeszcze na głowie studentów, będą mieli mniej czasu by coś pokazać/nauczyć stażyste. w dużej mierze tak, ale po co powielasz stereotypy. Sam znam wiele osób (od razu powiem nie życiowych popierdółek, które same czekają aż im się coś poda na tacy) i ze stażu w klinice wynieśli wiele, bardzo wiele - na pewno sporo też zależy od szczęścia, zresztą nie offtopujmy bo temat nie o tym. Radze jedynie bardzo krytycznie podchodzić do tego co mówią inni studenci. Co do pensji to jest mała i dobrze porównywać z nauczycielami stażystami (choć mam nadzieję że wreszcie im wiele przywilejów PRL-owskich odbiorą). Pensje lekarzy od 5 lat nie wzrosły mimo wzrostu inflacji i jakoś nikt o z tzw. rządem nie walczy.

zgoda, ale zależy może gdzie się miało - my wenflony zakładaliśmy o ile "miało się dobre żyły" i tych fantomów trochę było, choć za mało, zgadzam się, że to powinien być przedmiot ważny a nie na odwal się, ale cóż. Nie miałem jeszcze anestezjologii i med. ratunkowej, ale starsi sobie chwalili zajęcia tam, zobaczymy. Na OIOKu w ramach kardiologii na 5 roku był dzień z fantomami do resyscytacji, intubacji i ten fajny manekin co mu się dało mierzyć RR, osłuchiwać, podawać leki, robić kardiowersję czy defibrylację - zajęcia bardzo fajne, szkoda że tylko 1 dzień.

rozumiem, że bywasz bardzo często w różnych klinikach, skoro tak świetnie jesteś poinformowany?

jedyny wykład obowiązkowy to był wykład z Ochrony własności intelektualnej na 5 roku. Ale obowiązkowymi de facto były wykłady z farmakologii (choć niekiedy w żenującej oprawie i o lekach było tyle co nic), bo wiedza była z nich niezbędna na kollokwiach i egzaminie, a książki do farmy wiadomo co prezentują za poziom. Sam pomysł obowiązkowości czego co z definicji jest nieobowiązkowe jest żenujący. U nas z przedmiotów klinicznych właściwie wykładów nie ma i całe szczęście bo to poroniony pomysł, a wiem że są uczelnie gdzie jest wręcz dużo wykładów np. z interny.

na jakim zachodzie przepraszam tak jest, ze ma się do wyboru przeszło 50 specjalizacji i taki dziwny system jak jest proponowany?

dla mnie te książki są fatalne - ja robie te przeszło 2000 stron naszych skryptów, które są lepiej napisane i dokładniejsze momentami niż Kubicka. Patrząc po teście widzę że obrałem dobrą taktykę A wytyczne swoją drogą bo to się zmienia - układ oddechowy, ZOMR, dawkowanie witaminy K i D3, żelaza u dzieci, reszta się wiele nie różni nawet jak czytam skrypt z neurologii dziecięcej z 2001 roku.