Kot

Podsumuję moje stanowisko jednym zdaniem. Brak nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym nie wpłynie na decyzję o wykonywaniu badań dodatkowych, jeśli wiem, że czułość i swoistość badania przedmiotowego jest niewystarczająca do wykluczenia lub potwierdzenia danej choroby.

weźcie pod uwagę to, że nie każdy rezydent zostaje "namaszczony" do wykonywania operacji ginekologicznych. Operacje to kasa (np w prywatnych klinikach) więc starzy wcale nie rzucają się do uczenia młodych. Tymczasem rezydentur z roku na rok przybywa i konkurencja robi się coraz większa. Oczywiście nie wszędzie tak jest, ale w 2 szpitalach w których robiłem praktyki tak to właśnie wyglądało.

A w jakiej sytuacji na OIOKU? Może wiedzieli już że pacjent miał płyn w osierdziu a nakłuli go gdy się pogorszył? Może tamponada pojawiła się podczas zabiegu ablacji i była widoczna na skopii? Na banachowym OIOKu aparat ECHO dostępny 24h/dobę i każdy kto potrafi z niego korzysta. Na pulmonologii na Banacha zanim nakłują płyn w opłucnej opukują, ostukują a potem wysyłają pacjenta na USG, żeby ultrasonografista zaznaczył mazakiem poziom płynu. Opukiwanie jest cudne i wspaniałe, ale wypukaj mi gdzie jest płyn a gdzie wątroba? Bo jak na mój gust wypuk taki sam a nie każdy pacjent to chodzący atlas anatomii - niektórzy mają płyn w otrzewnej albo krzywy kręgosłup i już wszystkie stosunki anatomiczne się zmieniają. Mądrale co wypisywali granice płuc w podręcznikach nie wstawili tabelki z rozkładem normalnym międzyżebrzy na których się znajdują. Możesz stukać i pukać i wybadać tysiące różnych nieprawidłowości, ale niekoniecznie jest to najkrótsza droga do rozpoznania choroby - bo taki mamy cel (a nie wypełnianie kartek A4 zapiskami). Zlecanie badań dodatkowych też wymaga umiejętności, wiedzy i doświadczenia. Jeśli nie ma wskazań to są niepotrzebne. Przykładowo: nie stwierdzenie nieprawidłowości w badaniu klatki piersiowej nie zmieni mojego postępowania - zlecę RTG klp każdej odwodnionej pacjentce z gorączką, kaszlem, dusznością i hipotensją. Medycyna to rzemiosło a nie sztuka. Tworzenie kolaży było dobre 200 lat temu, kiedy nikt nie wpadł na pomysł sądzenia lekarzy za błędy. Jak artysta zrobi brzydką rzeźbę to będzie głodny przez tydzień i nie poderwie panienki a jak Ty nie źle zdiagnozujesz pacjenta to będziesz ciągany po sądach. Masz wykonywać swój zawód według najnowszej wiedzy medycznej a nie "Chlubnej Tradycji Stuletniej Kliniki". Wiele elementów badania przedmiotowego całkowicie straciło swoje znaczenie na korzyść pewniejszych, bardziej niezawodnych metod. Nie warto tracić czasu, energii i pamięci operacyjnej na uczenie się anachronizmów. "Medycyna-sztuka" i te wszystkie "etosy dobrego internisty" to bajeczki dla grzecznych studentów na III roku. Wiesz, każdy z nas będzie wykonywał wolny zawód i może to robić według uznania. Obaj jesteśmy bardzo młodzi i życie pewnie nieraz zweryfikuje nasze sądy

no tamtego profesora nie znam, ale znam wielu innych z mojej uczelni. To co napisałem wynika z dużej niechęci do klinik i sposobu nauczania który niestety nie ułatwia nam późniejszej pracy w zawodzie. Wręcz przeciwnie. "stan pacjenta" miałby sens gdyby został precyzyjnie opisany np. w jakiś ogólnopolskich ustaleniach wydanych np przez towarzystwo internistów polskich w sposób nie budzący wątpliwości - tak jak dajmy na to skale kliniczne. W sumie mógłby to być ciekawy pomysł na pracę naukową. Próba stworzenia skali, która umożliwiłaby obiektywne określenie stanu pacjenta i byłaby próbą ujednolicenia nazewnictwa stosowanego w całej Polsce. A jeśli chodzi o "stan stabilny" to jest idealne słowo dla lekarzy dających wywiad do pracy na temat zdrowia jakiegoś celebryty. Nie mają prawa ujawniać informacji o stanie zdrowia więc takie nic nie mówiące określenie jest jak znalazł!

Wywiad jest najważniejszy i w 70% przypadków wystarcza do postawienia rozpoznania. Mi i innym "młodym doktorom" pozwala postawić rozpoznanie w 10-20% przypadków. Pozostałych pacjentów ratują badania dodatkowe. Dopóki nie nabędziemy doświadczenia klinicznego, nie dowiemy się które choroby zdarzają się często, które rzadko a których raczej nie warto się spodziewać. Jesteśmy na nie skazani bo pacjenci są roszczeniowi i chętnie skarżą lekarzy. Tymczasem nie wszystko jest takie proste jak to mówią na studiach, choroby nie wyglądają tak jak w książkach a czułość i swoistość metod badania przedmiotowego wykonanego przez młodego, niedoświadczonego lekarza jest żałośnie niska. tak tak... jak zwykle najwięcej do powiedzenia mają profesorowie którzy siedzą od 10 lat za biurkiem i przez 10 lat nie zbadali żadnego pacjenta. Słyszałem już tą gadkę na WUMie. Potem są procesy bo doktory młode się nasłuchają i odsyłają z wielkich klinik pacjentów "bo nie miał bólu w klatce", "stara jest to może mieć wysokie ciśnienie", "pewnie to nie wyrostek, po co pobierać badania" albo "bo EKG było prawidłowe". Sam byłem świadkiem takich sytuacji na różnych "obowiązkowych" dyżurach i włos i się jeżył na głowie.

Jak jesteś w prowincjonalnym szpitalu i uważasz, że pacjent ma ostrą chorobę, której nie jesteś w stanie zdiagnozować to wysyłasz go karetką do ośrodka, gdzie taka diagnostyka jest możliwa. Będziesz odbarczać tamponadę serca bo pacjent w ciężkim stanie ma ciche tony serca? Nie. Wyślesz go do ośrodka kardiologicznego, gdzie najpierw zrobią mu echo żeby potwierdzić rozpoznanie a potem odbarczą również pod kontrolą ECHO. Podejrzewasz, że głośny szmer to pęknięcie przegrody międzykomorowej w następstwie zawału serca. A może to czynnościowa niedomykalność zastawki trójdzielnej? Może pęknięcie mięśnia brodawkowatego? Żaden kardiochirurg się do takiego pacjenta nie dotknie bez echa. A może się okazać, że ten szmer wcale nie wyglądał tak jak opisywali w książce - dlatego podałem kilka przykładów, które teoretycznie można zróżnicować w ręką w majtkach. Ale tylko teoretycznie. Ile tamponad słuchałaś stetoskopem? Ile odm opłucnowych wypukałaś przed zrobieniem RTG? To są rzadkie rzeczy i jest niewielu lekarzy, którzy mają wystarczające doświadczenie, żeby decydować inwazyjnych metodach leczenia na podstawie samego wywiadu i badania klinicznego. Objawy bywają zwodnicze - widziałem duże odmy, które nie dawały ściszenia szmeru pęcherzykowego i BARDZO ciche tony serca u całkowicie zdrowych osób. Parę razy się naciąłem i tylko badanie dodatkowe zlecone przez starszych kolegów uratowało mi tyłek. Chcesz opukiwać klatkę piersiową u chorego z wypadku z połamanymi żebrami, po RKO, w rękawiczkach lateksowych umazanych krwią, w sali w której chodzi, pracuje, krzyczy, jędzy 15 osób? Na pewno wiele wypukasz. Chcesz usłyszeć szmer 1/6 na korytarzu oddziału wewnętrznego, gdy naokoło biegają pielęgniarki, sanitariusze, rodziny, brzęczą alarmy w salach? A co mówi Ci jego głośność? Wada może być tak mała, że wręcz nieistotna albo tak duża, że już nie mają gdzie występować turbulencje. Pacjent ma niewydolność serca - ale równie dobrze w wyniku przebytego zawału lub kardiomiopatii. Wywiad jest pomocny, ale czy pacjent z kardiomiopatią nie może mieć zawału? Na studiach kardiolodzy męczyli nas z różnicowaniem wad zastawkowych na stetoskop - byli mądrzy bo każdy pacjent miał wcześniej wykonane echo, więc doskonale wiedzieli co gdzie się zwężyło. Głupie studenty słuchały i dupa. Potem wkraczał asystent i opowiadał o tym jak te wszystkie tony się rozdwajają, zdwajają, chuchają, dmuchają i promieniują. U większości pacjentów tak NIE BYŁO. Te umiejętności nie są potrzebne bo mamy metody bardziej czułe i swoiste, które zmniejszają ryzyko naszego błędu, śmierci pacjenta i zwiększają jego szanse na wyzdrowienie. "Traktat o tętnie" to była całą gruba książka. Tyle mądrości z których tradycja przechowała do naszych czasów bardzo wiele. Tylko, że napisano go 200 lat PRZED tym jak metodą leczenia topielców zaczęło być wdmuchiwanie dymu tytoniowego przed odbyt... Mam takie dyżurne pytanie, które zadałem kilkudziesięciu asystentom przez 6 lat studiów: "Jaka jest czułość i swoistość osłuchiwania klp w wykrywaniu zapalenia płuc?" NIGDY nie dostałem na to pytanie odpowiedzi. Fajnie jest być asystentem na uczelni i sprzedawać dzieciakom banialuki jak to doktor Haus za pomocą stetoskopu i świeczki zdiagnozował tocznia. Potem ludzie idą do pracy i orientują się, że starzy lekarze, z ogromnym doświadczeniem nie korzystają wcale z niektórych starożytnych recept. Dlaczego? Bo nie chcą mieć procesu. Należy stosować te metody, które według obecnej wiedzy medycznej są najskuteczniejsze i najpewniejsze. Możesz tłumaczyć prokuratorowi, ze wydawało Ci się, że po lewej stronie nie było odgłosu bębenkowego. Tylko dlaczego Pani nie zrobiła RTG a pacjent umarł? Pacjent z rakiem żołądka nie miał wcale "macalnego guza" w jamie brzusznej. Pacjent w rakiem jelita grubego nie miał go w zasięgu palca w badaniu per rectum a w stolcu nie było krwi. Kolonoskopia/gastoskopia za droga? Niepotrzebna? Tylko jak to wytłumaczyć rodzinie pacjenta? Kiedyś przyszła pacjentka z ciśnieniem 160/95 mmHg twierdząc, że jak jej skacze ciśnienie to ma zawał serca. Jej argument był taki, że rok temu jak miała zawał to urosło jej ciśnienie. Zero bólu, duszności, kołatania serca, zatykania na zimnie, zatrzymywania się na schodach, zastoju w płucach, obrzęków, sinicy, spoconej skóry, zmian w EKG. Zawał - niedorzeczne rozpoznanie? Ja też tak myślę. Ale czekała 8 godzin na podwójną troponinę. Mogła mieć przypadkiem zawał w tym czasie? Mogła! A przecież mówiła, że ma. Prawnik nie zostawiłby na nas suchej nitki bo jaki jest światowy standard w rozpoznawaniu zawału serca? Troponina. Nie opukiwanie, ostukiwanie, drżenie piersiowe czy tętno taranowe. Nierozpoznany zawał = oglądanie rodziny zza kratek. uffff... ale się rozpisałem.

musiałeś mi przypominać?

a tutaj można napisać komentarz

Odkryłem, że na tym forum można założyć blog. Nie wiem czy takie jego umiejscowienie przysporzy czy zaszkodzi jego popularności. Przy zakładaniu bloga musiałem przebrnąć przez kilka stron technicznych ustawień, z których niewiele zrozumiałem. Mam nadzieję, że coś się wyświetli Nie zdecydowałem czy cokolwiek jeszcze napiszę. Ta notka to raczej sprawdzenie funkcjonalności forum medfor.me Pozdrawiam wszystkich czytelników.

wow Matt - nie spodziewałem się, że się ze mną kiedyś zgodzisz ;P W Warszafce niestety interna też jest na poziomie średniowiecznym. Co prawda niektórzy lekarze już powoli wycofują się z opukiwania serca czy różnicowania wad zastawkowych "na słuchawkę", ale nadal można spotkać hipokrytów, którzy rugają i wyrzucają studentów z zajęć np. za badanie brzucha na stojąco (lekarz stoi) albo nie takie jak trzeba liczenie międzyżebrzy (to są lepsze i gorsze metody?).

To po co pisać w ogóle "stan jakiśtam" skoro i tak musisz to uściślić? Jest ku temu jakiekolwiek logiczne uzasadnienie? Tymczasem nagminnie zdarzają się pacjenci krążący po szpitalach i lekarzach z takimi, nie nie mówiącymi opisami w dokumentacji. Tak samo na oddziale - masz pacjentka który ma np. duszność. Twój kolega dyżurny wczoraj napisał w obserwacjach "stan średnio-ciężki, duszność, POCHP, leczenie wg karty zleceń". Tobie się wydaje, że już nie jest średnio-ciężki tylko ciężki, nadal ma duszność i co dalej? Jak to wpłynie na postępowanie? Nijak - niezależnie od tego czy określisz jego stan jako ciężki czy średnio-ciężki musisz mu zintensyfikować leczenie bo się wypisze ze szpitala do aniołków. Możesz obiektywnie ocenić stan pacjenta wpisując np. wartości gazometryczne, saturację, podstawowe parametry życiowe albo np. zdanie samego chorego - "dziś jest lepiej niż wczoraj" - "pacjent twierdzi, że duszność się zmniejszyła po zastosowaniu leków".

ale te określenia nic nie mówią - Ty wiesz doskonale jak wygląda Twój pacjent w chwili wypisu. Ja, przyjmując go miesiąc później na SOR nie mam zielonego pojęcia co kryło się pod "stan stacjonarny". Był nieprzytomny? Przytomny, ale niezorientowany co do czasu i miejsca? To taka tradycja, używamy umownych określeń, które dla każdego znaczą co innego. Pan profesor w klinice na I piętrze uważa za stan dobry to co opisali koledzy wyżej, ale już inny profesor piętro wyżej ma na ten temat zupełnie inną opinie. Obaj rugają swoich doktorów, żeby pisali tak jak on chce. Jedna grupa studencka ma zajęcia na jednym piętrze i uczą ich tak, druga grupa ma piętro wyżej i uczą ich inaczej. Potem dochodzi do takich debilnych sytuacji, że jeden profesor ochrzania studentów, że opukują klp w jeden sposób a miesiąc później drugi profesor ma pretensje, że opukują tak jak chciał jego poprzednik. Miałem taką sytuację, że na internie obniżyli mi ocenę z egzaminu bo nie opukałem górnego brzegu wątroby a na pediatrii profesor chciał mnie wyrzucić z egzaminu bo to zrobiłem a on takiej metody nie uznaje. I bądź tu mądry! Z tymi stanami pacjentów jest jak z określeniem "frajer" - dla każdego to słowo znaczy co innego.... P,S W Warszafce w ogóle nie używa się określenia "status" i musiałem główkować oraz wczytać się, żeby na początku w ogóle zrozumieć o co chodzi. Mam nadzieję, że zrozumiałem dobrze

zwróćcie uwagę, że takie określenia niewiele tak naprawdę mówią o stanie pacjenta. Pacjent może być w dobrym stanie a mimo to mieć chorobę, która bezpośrednio zagraża jego życiu - np tętniaka aorty albo guza mózgu. Stan stabilny może oznaczać, że mamy pacjenta pod respiratorem na maksymalnych wlewach amin katecholowych. Czy to dobrze czy źle? Nauczono mnie radzić sobie bez tego typu "barokowych" określeń. Myślę, że ta dyskusja bierze się z tego, że tłuką nam do głowy takie głupoty na klinikach. Moim skromnym zdaniem są to takie same anachronizmy jak "opukiwanie serca" czy te wszystkie internistyczne określenia typu "różaniec krzywiczy", "serce bawole", "objaw drutu miedzianego" czy "tętno taranowe" wywodzące się z zamierzchłych czasów, gdy o chorobach nie wiedzieliśmy praktycznie nic a specjalizowaliśmy się w kwiecistych opisach objawów. Żyjemy w czasach, w których prawie każdą chorobę można precyzyjnie zdiagnozować, monitorować i leczyć. Sekcja zwłok nie jest już głównym sposobem na poznanie przyczyn stanu pacjenta. Na nasze oddziały w większości przypadków zgłaszają się chorzy z gotowym rozpoznaniem. Zachęcam do używania precyzyjnego, konkretnego, jasnego i przejrzystego języka z jeszcze jednego powodu - prawnicy nie będą mieli się czego uczepić. Lepiej napisać: "Stwierdzono zaczerwienienie wokół rany operacyjnej, tachykardię ok. 110/min i przyspieszenie oddechów do 20/min". niż "stan pacjenta po operacji pogorszył się". Albo jaki sens ma pisanie "stan dobry" a dzień później "stan średni". Co się zmieniło? Dlaczego? Zero informacji dla kogokolwiek.

ooooo to ciekawe - jedna szansa na rezydenturę i jedna szansa na etat. To razem dwie szansy - czyli modlimy się o rezydenturę w dużym szpitalu w dużym mieście a cichutko załatwiamy sobie na boku etat w małym powiatowym szpitalu

słyszałem, że są osoby, które mają "złote ręce" a inne stoją przy tym chorym, grzebią, rzeźbią a mimo to efekty nie są imponujące.

chodziło mi bardziej o niezwykłe, niewytłumaczalne zdarzenia a nie cudowne terapie których zadaniem jest stwarzanie fałszywej nadziei i drenowanie kieszeni ciężko chorych ludzi.

Jestem raczej zatwardziałym racjonalistą, który nie wierzy w żadne UFO, duchy czy nadprzyrodzone moce. Jednak od znajomych lekarzy usłyszałem kilka mrożących krew w żyłach historii dotyczących niezwykłych, niewytłumaczalnych wydarzeń. Moje własne doświadczenie z niezwykłymi zdarzeniami jest dosyć zabawne - kiedyś kilka razy pod rząd zgadłem temperaturę jaką mieli pacjenci kładąc im rękę na czole. Za mną szła pielęgniarka a jej elektroniczny termometr na podczerwień wskazywał wartości, które wypowiedziałem na głos kilka chwil wcześniej z dokładnością do jednej dziesiątej stopnia celsjusza. Nie jestem w stanie wyjaśnić jak do tego doszło. Kiedy indziej przyjechał do nas pacjent w bardzo ciężkim stanie. Na ręce miał jakieś "energetyczne" opaski, które można znaleźć w niektórych zielarsko-naturalnych sklepach - mają one w teorii "kanalizować dobrą energię". Dostałem zadanie - założyć mu kaniulę do tętnicy promieniowej do czego zabrałem się ochoczo i niewiele myśląc przeciąłem nożyczkami te opaski (nie dało się ich zdjąć ani rozpiąć a trzeba to było zrobić szybko). W kilka sekund po tym jak je zdjąłem pacjent przestał oddychać i po nieskutecznej reanimacji zmarł. Czyżbym przerwał kanał przesyłający dobrą energię - ostatnią nitkę trzymającą tego chorego przy życiu? Czy spotkaliście się kiedykolwiek we własnym życiu "medycznym", w opowieściach znajomych lekarzy, plotkach i zasłyszanych historiach ze zdarzeniami, które wymykają się logice i zdrowemu rozsądkowi?

edziebede/ededziebe? edziebededzie? ebedziebe! Twój post o częściach samochodowych był bardzo ciekawy - niestety niewiele z niego zrozumiałem moja znajomość motoryzacji kończy się na wymianie żarówki w samochodzie i rozróżnieniu, że do diesla lejemy ON a do benzyniaka Pb 95 Zapewne jesteś w stanie dużo rzeczy zrobić sam i przez to wiele pieniędzy zaoszczędzić. Ja niestety jestem zdany na pana Waldka i nadzieję, że nie zepsuje więcej niż było zepsute. Mam Focusa kombi 09' i jestem bardzo zadowolony bo mieści się do niego wszystko - dziecko, żona, teściowa, koty, zakupy itp. Jeśli chodzi o dyskusję to widzę, że się bardzo rozwinęła. Szkoda, że niektórzy nie są w stanie spokojnie podejść do tematu i zaczynają się zaraz jakieś głupie wycieczki. Chodziło mi o to, że człowiek w wieku 26 lat chciałby już zakładać rodzinę i mieć dzieci. Większość osób ma takie marzenia z tego co mi wiadomo. Tymczasem przyszli lekarze wchodzą na rynek pracy bardzo późno - bo po 7 latach a pierwsza pensja nie odbiega od tego co dostają ich koledzy w czasie studiów licencjackich pracując na 3/4 etatu w sklepie w galerii handlowej. Jesteśmy opóźnieni przez specyfikę studiów co z jednej strony przedłuża beztroską młodość, z drugiej zmusza w dużej mierze do nieprzyzwoicie długiego korzystania z łaski i kaski rodziców. Nieliczni próbują pracować na pół etatu co jest bardzo problematyczne (nieprzewidywalny plan zajęć, kolokwia w soboty itp) i wyczerpujące. Czy można żyć samemu/z dziewczyną za 1800zł/mies? Można - bez problemu. Czy można utrzymać rodzinę i dom za 1800zł/mies? Nie da rady!

żadna pora nie będzie dobra - lepiej zdać się na przypadek

no ładnie - mi jakoś więcej wychodzi. Może mi pijaki pod blokiem wysysają wachę z baku - albo to wina tych podróży do radomia 2x w miesiącu? No i jestem zwolennikiem pakietów AC/OC/NNW bo samochody się lubią palić w Warszawie

no wiesz, niektórzy już się dzieci nie pozbędą - no chyba, że w stylu pewnej pani z Sosnowca... berbelek - nie myśl, że cię bronię albo usprawiedliwiam to co piszesz. Po prostu przeprowadziłem symulację wydatków człowieka, który kończy studia i chce w miarę samodzielnie wkroczyć w "dorosłość". Widać, że pieniążki, które dostaje stażysta lub młody rezydent nie bardzo starczają na utrzymanie rodziny. Studenckie życie za pieniądze od rodziców to zupełnie co innego. Jak się nagle zostaje na własnym garnuszku to zaczyna bardzo na wszystko brakować i nagle człowiek staje przed różnymi kiepskimi wyborami - albo zrobić w pokoju szafę na rzeczy dziecka albo zapłacić ubezpieczenie samochodu a jeszcze się pralka popsuła, kran cieknie, dziecko wyrasta ze wszystkich par spodni a za miesiąc trzeba wymienić rozrząd w samochodzie. Nagle okazuje się, że jednak te kilka stówek od rodziców ekstra na ubrania, buty czy chociażby telefon to było bardzo wiele. Można żyć w mieszkaniu studenckim, jeść zupki chińskie albo warzywa z patelni, mieć "chłopaka", ale w pewnym momencie człowiek zaczyna myśleć, że skoro już się zacharowuje na śmierć w szpitalu, ma nieporównywalnie większą odpowiedzialność od innych to zasługuje na pieniądze, które pozwolą mu bez kombinowania i wyrzeczeń zapłacić za wszystkie bieżące wydatki. Pisząc o wyrzeczeniach mam na myśli np chodzenie w 2 parach dziurawych spodni przez pół roku, żeby wystarczyło na benzynę itp Nagle okazuje się, że wszyscy znajomi są dawno po ślubie, mają pokupowane mieszkania, rodzą sie im kolejne dzieci a ty nadal żyjesz jak student. Niby jesteś doktor, pracujesz w szpitalu ale dostajesz marne grosze które ledwie wystarczają na jedzenie i czynsz. Nagle pojawia się perspektywa - a może jakieś dodatkowe dyżury? SOR? POZ? Karetka? Nawet się nie obejrzysz a spędzasz w pracy połowę godzin w miesiącu (360/720h), masz pieniądze na bieżące życie ale jesteś zbyt zmęczony żeby pilnować rachunków albo nie masz czasu, żeby przygotować samochód do wyjazdu. Właśnie mam kryzys związany z wkroczeniem w dorosłość. Niby jeszcze studia i luz, ale już się pojawiają różne dorosłe wyzwania.

w Warszafce nie bardzo można przeżyć za takie pieniądze. Podliczając koszty życia miesięczne: 560 zł czynsz za dwupokojowe mieszkanie (luksus bo własne! Wiele osób nie ma takiego szczęścia i musi wynajmować!) - wliczona woda i wywóz śmieci 140 zł internet telewizja i telefon 150 zł prąd i gaz 100 zł komórka ---------------- 950 zł za sam dom jeśli ktoś ma samochód 400 zł benzyna 250 zł ubezpieczenie (płatne raz w roku ale rozbijam na 12 rat) 150 zł materiały eksploatacyjne i naprawy (uśredniając) ---------------------------------------- 1750 zł dziecko 750 zł żłobek (5h dziennie w dni powszednie) 600 zł inne wydatki (pieluchy, pranie, jedzonko, ubranka, zabawki) ----------------------------------------------------- 3100 zł a nawet słowa nie napisałem o jedzeniu, proszku do prania, kosmetykach, ubraniach, mydle, tuszu do drukarki, pójściu do kina, jedzeniu i żwirku dla kotów, kosztów remontu mieszkania i wielu wielu innych. Jak to mówią - da Bóg dzieci da i na dzieci. Ale przy okazji trzeba łazić w podartych portkach. Czy wystarczy na to pensja dwojga stażystów? Nie bardzo... Myślę, że 5000 zł wystarczy na dwoje ludzi z dzieckiem. Tak na styk - bez luksusów ale tez bez biedowania.

a ja polecam internetowe wydanie - empendium - mam tu poręczniki, listę leków, dostęp do czasopism oraz program gabinet z wyszukiwarką ICD 10. Plus małą wersję empendium na tableta. w ramach prenumeraty i empendium mam komputerowy dostęp do 4 książek - Interny Szczeklika, Kardiologii, Hipertensjologii oraz Chirurgii! Ponadto w wydaniu cyfrowym mam atlas hematologii, atlas echo serca, atlas rtg i bodajże jeszcze atlas koronarografii. Możliwość oglądania filmików i dużej ilości rycin to duża przewaga ten wersji! Mam tez automatyczne aktualizacje listy leków

można się domyślać, że w tym pytaniu chodzi o to żeby sprawdzić czy masz wyryte wszystkie objawy danej choroby na blachę oraz czy masz odrobinę oleju w głowie - podrzucili jeden objaw "z dupy" żeby wszystko pomieszać. Sinica jak wiemy jest spotykana dopiero przy bardzo niskim stężeniu oksyhemoglobiny - jest to bardzo późny objaw sugerujący spore problemy z dostarczaniem tlenu do pacjenta matko jak ja się mądrzę, ale to akurat temat, który leży w moim kręgu zainteresowań

hmmm nigdy w życiu nie widziałem pacjenta z ZP i krwiopluciem. W swojej krótkiej karierze medycznej widziałem za to kilkunastu pacjentów z ZP i typowy obraz jaki wyłonił mi się z tych spotkań wygląda następująco: omdlenie (dwukrotne w tym raz na siedząco) + niska saturacja + wysokie D-dimery duszność + niska saturacja + wysokie D-dimery niska saturacja + wysokie D-dimery silna duszność + niska saturacja + obrzęk, zaczerwienienie i bolesność podudzia + wysokie D-dimery ból w klp + wysokie D-dimery ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa wymagająca intubacji i wentylacji zastępczej + ujemna troponina + wysokie D-dimery Są to pacjenci których wysyłaliśmy na angio-CT i u których potwierdziła się ZP. Coś kołacze mi się po głowie, że krwioplucie to objaw raczej starej, przewlekającej się ZP. Natomiast typowa triada duszność-kaszel-krwioplucie spotykana jest w bardzo małym procencie przypadków. Skale oceny ryzyka oparte na czynnikach ryzyka z własnego doświadczenia oceniam jako mało skuteczne za to zabierające bardzo dużo czasu a klinicznie nie mówią nic o tym konkretnym chorym, szczególnie, że nauczony doświadczeniem wykonuję D-dimery jako badanie przesiewowe u każdego pacjenta zgłaszającego się do SOR z dusznością, kaszlem, bólem w klp, niską saturacją, niskim ciśnieniem, w ciężkim stanie, po omdleniu oraz z innymi niespecyficznymi dolegliwościami z układu krążenia pod warunkiem wystąpienia przynajmniej jednego z nich. Nikotynizm lub HTZ w wywiadzie ma 50% pacjentów zgłaszających się do SOR a tylko niewielki promil ma ZP. Z drugiej strony to choroba bardzo podstępna i może nie dawać praktycznie żadnych objawów. Podwyższone D-dimery powyżej 1,500 (norma <0,500) + objawy/parametry sugerujące ZP + brak innych, przekonujących wyjaśnień powyższych objawów (np. niewydolność serca z sercem lewokomorowym, obrzękami, zastojem w krążeniu małym lub OZW lub zapalenie płuc potwierdzone radiologicznie) = wysłanie pacjenta na angio-TK Dzięki takiemu postępowaniu udaje się wykryć ZP u około 1/3 osób wysłanych na to badanie co moim zdaniem jest całkiem niezłym wynikiem biorąc pod uwagę to, że angio CT to duża dawka promieniowania i potencjalnie nefrotoksyczny kontrast który może na dokładkę spowodować wstrząs anafilaktyczny. D-dimery są bardzo czułe w wykrywaniu ZP - praktycznie wszystkie osoby, które miały podwyższone D-dimery mogły mieć zatorowość płucną. Żadna osoba z zatorowością płucną nie miała prawidłowych D-dimerów. Obecnie w medycynie praktycznej jest seria ciekawych artykułów i badań dotyczących ZP. Np próbuje się określić statystycznie wartość odcięcia dla podwyższonych d-dimerów poniżej której ZP jest praktycznie niemożliwa. Kliniczny podział ZP na wysokiego, pośredniego ryzyka itp jest ważny, ale ZP wysokiego ryzyka spotyka się stosunkowo rzadko - wtedy dominuje nasilona duszność (do ostrej niewydolności oddechowej włącznie) a nawet niskie BP. Wtedy nie ma czasu na liczenie punktów i ustalanie czynników ryzyka. Za to w "powszedniej", nieciężkiej ZP rzadko spotyka się duszność. Pacjenci są najczęściej podekscytowani znalezieniem się w szpitalu, mają nieznacznie przyspieszony oddech za to podejrzana często wydaje się nieco obniżona saturacja (np 95%) - jeśli upewnimy się, że została dobrze zmierzona bez artefaktów i czynników zakłócających. Pytanie z lepu jest durne podobnie jak większość innych. Szczerze mówiąc nie wiem co bym zaznaczył - pewnie zależało by to bardziej od fazy księżyca albo tego co zjadłem danego dnia na śniadanie.